VBC, MA, FHIR и Modern Care

Мы говорим об уходе, основанном на ценностях, уже более 20 лет и о совместимости в здравоохранении, по крайней мере, столько же. Мы говорили о наличии данных о методах ухода примерно за такой же период времени.

Интересно то, что эти тенденции и надежды сейчас очень мощно становятся реальностью. Почему это? Основная причина заключается в том, что до сих пор клинические и финансовые данные жили в разных мирах. Клинические данные были областью электронных медицинских карт. Финансовые данные были областью процессов цикла доходов и механизмов урегулирования претензий. Очевидно, из повседневного приобретения товаров и услуг мы знаем, что вам необходимо сочетать то, что вы получаете, с тем, что вы платите за этот товар или услугу. Как эта базовая концепция потребительского поставщика проявляется в здравоохранении США?

Поскольку у нас не было одновременного доступа как к клиническим данным, так и к финансовым данным, связанным с этой помощью, нам пришлось сделать некоторые глубокие предположения, возможно, самое фундаментальное предположение заключается в том, что стоимость этой помощи является чем-то вроде данности. В мире, где цены административно устанавливаются CMS, это не было необоснованным предположением. Сегодня многие контракты на здравоохранение заключаются на основе некоторого процента выше или ниже платы Medicare за стоимость услуг.

Если мы предположим, что цены фактически фиксированы, тогда разговор сместится исключительно на клиническую помощь. Конечно, это мир, который мы знаем сегодня, где измерение качества является самой известной формой рассмотрения только клинической помощи, независимой от ее стоимости. Тот мир, в котором качество ухода и стоимость ухода разделены при рождении, быстро подходит к концу.

Слон в комнате — это программа Medicare Advantage. Конгресс и обе партии внедрили политику, которая эффективно побуждает пациентов выбирать Medicare Advantage. Medicare Advantage теперь больше, чем классическая программа Medicare с оплатой за услуги. Здравоохранение в США переходит от бизнеса, ориентированного на объемы, к бизнесу, ориентированному на эффективность затрат. Планы Medicare Advantage являются подушными, что, конечно же, является их основной концепцией. В подушевом плане возможность контролировать затраты является центральным элементом эффективности плана.

Это означает, что впервые на национальном уровне забота, основанная на ценностях, стала повесткой дня. Мы видели это на региональном уровне, особенно с Кайзером, но на национальном уровне это не так. Теперь, благодаря Medicare Advantage, мы видим истинную ценность в качестве движущей силы, хотя некоторые из стимулов приглушены благодаря участию в программе CMS Stars, которая сильно стимулирует планы по обеспечению надежного ухода.

Как выглядит этот мир, основанный на ценностях? В этом новом мире, как и во многих сервисах, которые мы используем в повседневной жизни, данные имеют решающее значение. И эти данные должны поступать из как можно большего количества источников — подумайте обо всех потоках данных, которые авиакомпания или крупный интернет-магазин используют для предоставления своих услуг. В здравоохранении эта вычислительная возможность подразумевает, что нам необходимо глубоко интегрировать клинические данные из электронных медицинских карт и данные о претензиях из цикла доходов, и мы должны делать это из всех возможных источников. Наконец, функциональная совместимость начинает переходить от того, чего следует избегать, чтобы поставщики услуг не теряли пациентов из-за конкурентов, что печально известно как «утечка», к чему-то, что будет иметь решающее значение для успеха как поставщика услуг, так и плательщика.

Как и в случае с функциональной совместимостью за пределами здравоохранения, современные стандарты данных и современные архитектуры программного обеспечения начнут мигрировать в здравоохранение. Размышляя о том, что представляют собой современные архитектуры данных за пределами здравоохранения, почти каждое приложение на наших смартфонах использует JSON для связи с серверными серверами. JSON и протокол RESTful API (интерфейс прикладного программирования) обеспечивают высокоэффективную связь между приложением на вашем смартфоне и серверными службами приложения. Эти серверные службы также становятся все более современными. Многие фирмы, выполняющие большие объемы вычислений, переходят от использования исключительно классических корпоративных хранилищ данных к более современным архитектурам, в частности, известной как Lakehouse, в качестве основы своих платформ данных. Lakehouse — это смесь «озера данных» и «хранилища данных». Основная цель Lakehouse — обеспечить возможность смешивать, структурировать, слабо структурированные и относительно неструктурированные данные для предоставления более полных продуктов и услуг в режиме реального времени.

Какие конкретные инструменты обработки данных мы начинаем видеть в здравоохранении? Прежде всего, это стандарт данных FHIR, который был принят федеральной политикой за последние 10 лет и представляет собой медицинскую версию JSON. FHIR теперь прописан практически во всех современных требованиях к данным. Конгресс принял 21-е^ул. Закон Century Cures Act 2016 года, и положения этого закона в области информационных технологий в сфере здравоохранения основаны на современных свободно доступных API. Правила совместимости ONC и CMS’s Cures Act, а также недавнее правило CMS 0057 «Интероперабельность и предварительная авторизация» расширяют сферу применения API-интерфейсов на основе FHIR, теперь требуя API-интерфейсы «плательщик-поставщик», API «плательщик-плательщик» и API-интерфейсы предварительной авторизации. Правила ONC HTI-1 и HTI-2 о медицинских данных, технологиях и совместимости удваивают эту задачу за счет дальнейших усовершенствований API на основе FHIR, включая развитие стандарта массовых данных FHIR 2020 года, обеспечивающего доступ на основе API к данным о населении.

Мы все чаще видим мир, в котором связь в сфере здравоохранения будет осуществляться, а данные будут передаваться через стандарт данных FHIR. Это начинает привносить здравоохранение в современный стек программирования, с которым хорошо знаком каждый современный разработчик программного обеспечения. Несмотря на то, что существуют некоторые пережитки неэффективного и антиконкурентного прошлого, такие как TEFCA, общая картина такова, что современные API и обмен данными будут центральной темой переговоров между плательщиком и поставщиком.

В мире Medicare Advantage или в управляемом мире Medicaid не будет устойчивого успеха, если плательщики и поставщики услуг не будут постоянно сообщать о характере, качестве и цене ухода, за который они платят или предоставляют. Эти разговоры все чаще будут проводиться в режиме реального времени. Мы начинаем видеть это в правилах предварительной авторизации, где решения о предварительной авторизации начинают реализовываться с помощью API реального времени. Решения, санкционированные в электронном виде, уже применялись при выписывании рецептов, но еще не вошли в более широкий спектр оказания медицинской помощи, поскольку нынешнее предварительное разрешение в основном представляет собой ручной процесс. Это скоро изменится. Что также изменится, так это соответствующие стратегии распределения медицинской помощи, такие как структура сети, координация медицинской помощи и основные стимулы к оплате.

Один из ответов на эти вычислительные достижения — ждать, пока правила потребуют этих изменений. Однако большей движущей силой на самом деле будет потребительский спрос. Как потребители, мы знаем, что ожидаем мгновенных ответов. Мы все склоняем головы к экранам своих мобильных телефонов практически во всех коммерческих действиях в нашей жизни, будь то заказ поездки, покупки в Интернете, просмотр новостей, банковские операции или развлечения. Победителями станут те, кто первопроходцы в сфере здравоохранения доведут вычислительную оперативность до эффективности работы плательщика и поставщика. Те, кто не использует современные компьютеры, окажутся в проигрыше. Услуги с поддержкой искусственного интеллекта, вероятно, ускорят разделение победителей и проигравших.

Хорошей новостью является то, что теперь существуют современные платформы данных, часто известные как платформы Lakehouse, работающие на облачных сервисах, которые полностью поддерживают FHIR, API и все другие вычислительные инструменты, необходимые для предоставления другой, лучшей и более ценной помощи. Основной концепцией этой помощи будет тот факт, что она будет непрерывной, учитывая, что сегодняшняя медицинская помощь носит эпизодический характер. Сегодня мы переходим от визита к врачу к визиту к врачу. Но большинство наших болезней — это хронические заболевания, с которыми мы постоянно сталкиваемся в повседневной жизни. Современное здравоохранение будет работать в режиме реального времени и непрерывно. Каждому плательщику и каждому поставщику придется задуматься о том, есть ли у них платформы данных и возможности API для участия в этом развивающемся мире.

Фото: elenabs, Getty Images

Это сообщение появляется через Влиятельные лица MedCity программа. Любой может опубликовать свой взгляд на бизнес и инновации в здравоохранении в MedCity News через влиятельных лиц MedCity. Нажмите здесь, чтобы узнать, как.