Аневризмы восходящей грудной аорты: «серебряная подкладка»?

Часто известный как «бесшумный убийца,” Восходящий аневризмы грудной аорты (ATAA) могут расти бессимптомно, пока не разорвутся, после чего смертность снижается. более 90%.

Но у АТАА может быть и обратная сторона: очевидная защита от развития атеросклеротических бляшек и, как следствие, для тех, у кого они есть, значительно сниженный риск развития атеросклеротических бляшек. ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда (МИ).

«В операционной мы заметили, что у многих пациентов, с которыми мы работали, у которых была АТАА, артерии были нетронутыми, как у подростка», — Джон Элефтериадес, доктор медицинских наук, профессор кардиоторакальной хирургии Уильяма В.Л. Гленна и бывший руководитель отделения кардиоторакальной хирургии в Йельском университете и Йельском Нью-Йоркском университете. Об этом рассказала больница Хейвен, Нью-Хейвен, Коннектикут. theheart.org | Медскейп Кардиология. «То же самое относится и к бедренной артерии, которую мы используем для подключения к аппарату искусственного кровообращения».

Элефтериадес и его коллеги исследовали последствия этой связи более двух десятилетий. Многие из их исследований освещены в недавний обзор доказательств, подтверждающих защитную связь между ATAA и развитием атеросклероз и возможные механизмы, управляющие этими отношениями.

«Мы видим четыре разных уровня защиты», — Сандип Мукерджи, доктор медицинских наук, медицинский директор Института аорты в Йельской больнице Нью-Хейвена и старший редактор журнала. АОРТАсказал theheart.org | Медскейп Кардиология. Мукерджи сотрудничал с Элефтериадесом во многих исследованиях.

Первый уровень защиты ниже толщина интима-медиав частности, на 0,131 мм ниже, чем у лиц без АТАА. «Может показаться, что это не так уж и много, но один балл на самом деле может привести к снижению частоты инфаркта миокарда на 13–15% или гладить“, – сказал Мукерджи.

Второй слой — это более низкие уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Ниже Холестерин ЛПНП уровни (75 мг/дл) были связаны с повышенными шансами на ATAA (отношение шансов [OR]1,21), тогда как повышенные уровни (150 мг/дл и 200 мг/дл) были связаны с уменьшением вероятности возникновения ATAA (ОШ 0,62 и 0,29 соответственно).

Более низкие показатели кальцификации коронарных артерий являются третьим уровнем защиты (6,73 против 9,36 в одно исследование).

Четвертый защитный слой – это существенное снижение распространенности ишемической болезни сердца. Изучение людей с ATAA по сравнению с контрольной группой обнаружили, что у 61 человека с ATAA была ишемическая болезнь сердца против 140 из контрольной группы, а у 11 против 83 был ИМ. Следует отметить, что пациенты с АТАА были защищены, несмотря на более высокий индекс массы тела, чем контрольная группа.

Другие факторы риска ИМ, такие как возраст, повышали риск даже среди лиц с ATAA, но, опять же, в гораздо меньшей степени, чем среди контрольной группы; Многовариантная бинарная логистическая регрессия данных в обзоре группы показала, что у пациентов с АТАА вероятность развития ИМ была в 298, 250 и 232 раза ниже, чем если бы у них был семейный анамнез ИМ, дислипидемии или гипертониясоответственно.

Почему Защита?

Артериальная связка отделяет восходящую аорту от нисходящей (торакоабдоминальной). АТАА, расположенные над связкой, имеют тенденцию быть проаневризматическими, но антиатеросклеротическими. В нисходящей аорте, ниже связки, развиваются атеросклеротические аневризмы.

По словам Элефтериадеса, различия между двумя участками аорты возникают в зародышевом листке эмбриона. «Фундаментальное различие в тканях происхождения приводит к заметным различиям в характере аневризм в разных сегментах аорты».

Что конкретно лежит в основе снижения сердечно-сосудистый риск? «На самом деле мы не знаем, но думаем, что могут быть две возможные этиологии», — сказал Мукерджи. Одна из гипотез предполагает трансформирующий фактор роста-бета (TGF-бета), который сверхэкспрессируется у пациентов с АТАА и, по-видимому, увеличивает их уязвимость к аневризмам, а также обеспечивает защиту от риска ишемической болезни сердца.

Некоторые исследования показали различия в клеточных реакциях на ТФР-бета в грудной и брюшной аорте, включая выработку коллагена и сократимость. Другие показали, что у некоторых пациентов, перенесших ИМ, наблюдаются полиморфизмы, которые снижают уровень TGF-бета.

Более того, TGF-бета играет ключевую роль в развитии интимального слоя, что может способствовать отсутствию утолщения интимы у пациентов с АТАА.

Но в целом исследования неоднозначны и их сложно интерпретировать, согласились Элефтериадес и Мукерджи. TGF-бета выполняет множество функций ремоделирования в организме, и на данный момент трудно выделить его точную роль в заболевании аорты.

Другая гипотеза связана с матриксными металлопротеиназами (ММП), которые не регулируются у пациентов с АТАА и могут обеспечивать некоторую защиту, сказал Мукерджи. Несколько исследований показали более высокие уровни в плазме определенные ММП у пациентов с АТАА. Также было обнаружено повышение уровня ММП в стенках грудной аорты у пациентов с АТАА, перенесших расслоение аорты, а также в гладкомышечных клетках аорты в интима и медиа.

Кроме того, некоторые исследования показали повышенный уровень ММП-2 в аортах пациентов с АТАА по сравнению с пациентами с ишемической болезнью сердца.

В добавление к этому набору возможностей: «Недавно мы обнаружили ген, дисрегуляция которого нарушена у наших пациентов с аневризмой и который очень тесно связан с атеросклерозом», — сказал Элефтериадес. «Но работа слишком предварительная, чтобы говорить что-то большее на данный момент».

«Было бы здорово доказать, что именно является причиной такой защиты», — добавил Мукерджи. «Но правда в том, что мы не знаем. Это гипотезы».

«Самый важный вывод нашей работы заключается в том, что большинству клиницистов необходимо отделить АТАА от концепции атеросклероза». – сказал Элефтериадес. «Восходящая аорта не является атеросклеротическим явлением».

Как вести пациентов с АТАА

Что означает особый характер ATAA для ведения пациентов? «Поиск препарата для лечения АТАА — для предотвращения роста, разрыва или расслоения — был похож на поиск Святого Грааля», — сказал Элефтериадес. «В статинах нет необходимости, поскольку это неатеросклеротический процесс. Хотя спорадические исследования сообщали о положительном эффекте бета-блокаторов или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), это часто основывалось на «мягких» доказательствах, требующих сочетания меры по достижению значимости».

Тем не менее, он отметил: «Основным и разумным лечением является поддержание контроля артериального давления. Обычно этого достигают с помощью бета-блокаторов и БРА, даже если польза достигается не за счет прямого биологического воздействия на аневризматический дегенеративный процесс, но с помощью простой гемодинамики — предотвращения разрыва, поддерживая низкое давление в аорте».

Мукерджи предложил направить этих пациентов в специализированный центр аневризмы, где их гены будут оценены, а затем за аневризмой будут внимательно следить.

«Если аневризма больше 4,5 см, мы проверяем пациента каждый год, а если у него болит грудь, мы лечим его так же, как лечим другие аневризмы», — сказал он. «Как правило, если аневризма достигает 5 см, она должна выйти, хотя размер, при котором это должно произойти, может варьироваться от 4,5 см до 5,5 см, в зависимости от размера тела пациента».

Что касается управления образом жизни, Элефтериадес сказал: «Защита от атеросклероза и инфаркта миокарда не исчезнет после удаления аневризмы. Мы думаем, что это заложено в химии тела. Я не рекомендую им есть ростбиф каждый вечер, хотя я думаю, что они будут защищены от таких отклонений в образе жизни».

На данный момент он добавил: «Наша команда ищет препарат для прямого и эффективного лечения восходящей болезни. Мы продолжаем лабораторные эксперименты с двумя препаратами, которые на определенном уровне исследуются. Мы надеемся вскоре приступить к клиническим испытаниям».

«Веха»

Джеймс Гамильтон Блэк III, доктор медицинских наук, заместитель председателя писательского комитета Рекомендации Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по заболеваниям аорты, 2022 г. и руководитель отделения сосудистой хирургии и эндоваскулярной терапии медицинского центра Джонса Хопкинса, Балтимор, прокомментировал обзор и концепцию атеросклеротической защиты ATAA для theheart.org | Медскейп Кардиология.

«Связь аневризм восходящей аорты с более низким риском ИМ является интересной, но, вероятно, на нее, по крайней мере частично, влияет популяция пациентов». Это население, по крайней мере, частично курируется, поскольку люди приходят в академический центр. Кроме того, отметил Блэк, «пациенты с АТАА моложе, поэтому возраст может быть искажающим фактором в анализе. Мы не ожидаем, что у них будет такое же бремя атеросклероза», как у пожилых пациентов.

Тем не менее, по его словам, «результаты говорят о появляющемся массиве литературы, предполагающей, что, хотя аорта является единым органом, существуют, безусловно, разные области, и они будут совершенно по-разному реагировать на экологические, генетические или наследственные стрессоры. Это неудивительно. , и, вероятно, здесь задействовано множество факторов».

В целом, по его словам, полученные результаты подчеркивают «подходы точной медицины, которые нам необходимо применять к пациентам с заболеваниями аорты».

В комментарий В обзорной статье команды, опубликованной в 2022 году, Джон Г.Т. Августид, доктор медицинских наук, профессор анестезиологии и интенсивной терапии Медицинской школы Перельмана в Филадельфии, штат Пенсильвания, предположил, что «лучшая надежда» ATAA может улучшить понимание аневризма грудного отдела аорты (TAA), быть интегрировано с расширяющимися горизонтами в области наследственного заболевания грудной аорты и может быть изучено в контексте двустворчатый аортальный клапан болезнь.

Подчеркивая «относительное отсутствие» атеросклероза при аневризмах восходящей аорты и его важность, является «вехой в нашем понимании», заключил он. «Вполне вероятно, что это наблюдение окажет существенное влияние на будущие достижения в области TAA».

У Элефтериадеса, Мукерджи и Блэка нет соответствующих конфликтов интересов.