Когда Салли Никс узнала, что ее медицинская страховая компания не будет платить за дорогое, лечение с врачом, чтобы облегчить ее неврологическую боль, она подготовилась к битве.
Потребовались годы, цепь противоречивые решенияи страховщик здравоохранения переключается до того, как она наконец получила одобрение. Она начала лечение в январе и теперь направляет время и энергию, чтобы помочь другим пациентам бороться с отрицаниями.
«Одна из вещей, которые я говорю людям, когда они приходят ко мне:« Не паникуйте.
Для контроля затрат почти все страховщики здравоохранения используют систему, называемую предварительным разрешением, которая требует от пациентов или их поставщиков получить одобрение, прежде чем они смогут получить определенные процедуры, тесты и рецепты.
Отказы могут быть обжалованы, но почти половина застрахованных взрослых, которые получили предварительное отрицание разрешения в течение последних двух лет Июльский опрос, опубликованный KFFнекоммерческая информация о медицинской информации, которая включает в себя KFF Health News.
«Это ошеломляет по дизайну», потому что страховщики знают путаницу и усталость, заставляя людей сдаться, сказал Никс. «Это именно то, что они хотят, чтобы вы сделали».
Хорошей новостью является то, что вам не нужно быть страховым экспертом, чтобы получить результаты, сказала она. «Вам просто нужно знать, как оттолкнуть».
Вот советы, которые следует учитывать, когда сталкивается с предварительным отрицанием разрешения:
1. Знайте свой страховой план.
У вас есть страховка на вашей работе? План, приобретенный через Healthcare.gov? Medicare? Medicare Advantage? Medicaid?
Эти различия могут быть запутанными, но они очень важны. Различные категории медицинского страхования регулируются различными агентствами и, следовательно, подлежат различным правилам предварительного разрешения.
Например, федеральные планы рынка, а также планы Medicare и Medicare Advantage регулируются Министерством здравоохранения и социальных служб США. Планы, спонсируемые работодателем, регулируются Министерством труда. Планы Medicaid, управляемые государственными учреждениями, подлежат как государственным, так и федеральным правилам.
Узнайте язык, специфичный для вашей политики. Компании медицинского страхования не применяют предварительные требования к разрешению равномерно во всех планах. Внимательно прочитайте свою политику, чтобы убедиться, что ваш страховщик соблюдает свои собственные правила, а также правила, установленные государственным и федеральным правительством.
2. Работайте с вашим поставщиком, чтобы обжаловать.
Кэтлин Лаванчи, которая вышла на пенсию в 2024 году с работы в реабилитационной больнице стационарного лечения в районе Филадельфии, провела большую часть своей карьеры, общаясь с компаниями медицинских страховых компаний от имени пациентов.
Прежде чем связаться с своим страховщиком здравоохранения, позвоните своему поставщику, сказал Лаванчи и попросите поговорить с менеджером по медицинской помощи или с кем -то в офисе, который обращается с апелляциями на разрешение.
Хорошей новостью является то, что кабинет вашего врача, возможно, уже работает над апелляцией.
Медицинские сотрудники могут выступать в качестве «вашего голоса», сказал Никс. «Они знают весь язык».
Вы или ваш поставщик можете запросить «одноранговый» обзор во время апелляционного процесса, который позволяет вашему врачу обсуждать ваше дело по телефону с медицинским работником, который работает в страховой компании.
3. Будьте организованы.
Многие больницы и врачи используют систему под названием MyChart для организации медицинских карт, результатов тестирования и связи, чтобы они были легко доступны. Аналогичным образом, пациенты должны отслеживать все материалы, связанные со страховой привлекательностью-записи телефонных звонков, электронных писем, улитки и сообщений в приложении.
По словам Никса, все должно быть организовано, как в цифровом виде, так и на бумаге, чтобы можно было легко ссылаться. В какой -то момент, по ее словам, ее собственные записи доказали, что ее страховая компания дала противоречивую информацию. Записи были «то, что спасло меня», сказала она.
«Держите удивительную бумажную тропу», – сказала она. «Каждый звонок, каждое письмо, каждое имя».
Линда Йоргенсен, исполнительный директор Ресурсного проекта с особыми потребностями, некоммерческой, предлагающей онлайн -ресурсы для пациентов с ограниченными возможностями и их семей, посоветовала пациентам, которые борются с отрицанием, чтобы специально хранить бумажные копии всего.
«Если это не на бумаге, этого не произошло», – сказала она.
Джоргенсен, который служит попечителем для взрослой дочери с особыми потребностями, создан бесплатная форма Вы можете распечатать, чтобы помочь вам принять заметки во время телефонных звонков со своей страховой компанией. Она посоветовала спросить представителя страхования на «номер билета» и их имя, прежде чем продолжить разговор.
4. Апелляция как можно скорее.
Серебряная подкладка заключается в том, что большинство отрицаний, если они апелляции, отменены.
Medicare Advantage Данные, опубликованные KFF В январе обнаружили, что почти 82% предварительных отрицаний разрешения с 2019 по 2023 год были частично или полностью отменены при апелляции.
Но часы тикают. Большинство планов здравоохранения дают вам всего шесть месяцев для обжалования решения, согласно правила выложены в Законе о доступном медицинском обслуживании.
«Не Диллидаль», – посоветовал Йоргенсен, особенно если вы отправляете бумажную апелляцию или любые вспомогательные документы, через почтовый услуги США. Она рекомендует подавать быстро, и по крайней мере за четыре недели до крайнего срока.
Ради скорости некоторые люди Обращаясь к искусственному интеллекту За помощью создать настраиваемые апелляционные письма.
5. Спросите свой отдел кадров за помощь.
Если вы получаете медицинскую страховку через работодателя, есть большая вероятность, что ваш план медицинского обслуживания «самофинансируется» или «самострахован». Это означает, что ваш работодатель заключает контракты с медицинской страховой компанией для управления льготами, но ваш работодатель берет на себя стоимость вашего ухода.
Почему это имеет значение? В соответствии с самофинансируемыми планами решения о том, что или не покрывается в конечном счете, в конечном итоге опираются с вашим работодателем.
Допустим, например, ваш врач рекомендовал вам перенести операцию, и ваш страховщик отрицал предварительное разрешение на это, считая процедуру «не необходима с медицинской точки зрения», обычно используемой фразу. Если ваш план самофинансируется, вы можете обратиться в отдел кадров на своей работе, потому что ваш работодатель находится на крючке за ваши расходы на здравоохранение, а не страховщик.
Конечно, нет никакой гарантии, что ваш работодатель согласится заплатить. Но, по крайней мере, стоит обратиться за помощью.
6. Найдите адвоката.
Многие штаты работают бесплатно Программы помощи потребителямдоступно по телефону или электронной почте, что может помочь вам подать апелляцию. Они могут объяснить ваши преимущества и могут вмешаться, если ваша страховая компания не выполняет требования.
Кроме того, могут помочь некоторые некоммерческие адвокационные группы, такие как Фонд адвоката пациента, могут помочь. На сайте фонда Руководство о том, что включить в апелляционное письмоПолем Для тех, кто борется с тяжелыми заболеваниями, сотрудники фонда могут работать с вами один на один, чтобы бороться с отрицанием.
7. Издавайте шум.
Мы написано об этом раньшеПолем Иногда, когда Пациенты и врачи позор страховщиков онлайнотказы отменяются.
То же самое относится, когда пациенты связываются с законодателями. Государственные законы регулируют некоторые категории медицинского страхования, и когда речь идет о установлении полиса, законодатели штата имеют право привлекать страховые компании.
Обращаясь к вашему законодателю, не гарантированно сработает, но это может стоить шанса.
Наконец, если вы заинтересованы в том, чтобы поделиться своим опытом с журналистом, Заполните эту формуПолем Мы хотели бы услышать от вас.
2025-09-04 09:00:00
1757522684
#Борьба #отрицанием #медицинской #страховки #Вот #советов #которые #помогут
Читайте также
