Врачи против поставщиков передовой практики: ложная линия разлома в медицине

Большинство американцев чувствуют это инстинктивно: получить медицинскую помощь стало труднее, чем раньше. Залы ожидания заполнены в течение всего дня. Новые пациенты месяцами ждут, чтобы оказать помощь. И когда наконец приходят назначения, многие люди не уверены, будут ли они обращаться к врачу или к поставщику передовой практики (APP).

Со стороны эти изменения могут выглядеть как профессиональный конфликт. Однако внутри клиник они ощущаются не как битва за сферы влияния, а скорее как естественный результат напряженной системы.

Со временем утвердилась простая идея: врачи и АПЛ все чаще конкурируют друг с другом. На практике такая формулировка упускает из виду то, что происходит на самом деле. Настоящий разрыв в американской медицине существует не между клиницистами и медицинскими работниками, а между клиницистами и системой, в которой они работают.

APP – практикующие медсестры и помощники врачей – теперь играют важную роль в оказании медицинской помощи по всей стране. Многие обеспечивают отличный уход. Многие из них являются причиной того, что пациентов вообще можно увидеть. Их растущее присутствие является свидетельством не профессионального перемещения, а необходимости.

В США не хватает врачей, чтобы удовлетворить потребности стареющего населения с ростом хронических заболеваний. В то же время административные требования расширились, клиническая сложность возросла, и все меньше стажеров выбирают карьеру в сфере первичной медико-санитарной помощи. Те, кто это делает, часто сталкиваются с выгоранием, долгами и рабочей нагрузкой, из-за которых трудно поддерживать долгосрочную практику.

Я вижу это каждый день, когда пациенты приходят на долгожданный прием, не зная, кого они встретят. Все, что они знают, это то, что потребовались месяцы, чтобы добраться туда.

Поскольку врачи сокращают часы или оставляют клиническую практику, системы здравоохранения все больше полагаются на ППЗ. Не из-за идеологии, а потому, что клиницистов просто не хватает.

Напряжение возникает не в повседневной командной работе, а в том, как система структурирует эту рабочую силу.

Согласно правилам Medicare, APP обычно возмещаются в размере 85% от тарифа врача за одно и то же посещение, и этой модели следуют многие частные страховщики. В сфере здравоохранения, где затраты на рабочую силу доминируют в операционных бюджетах, эта разница имеет значительный вес. Со временем кадровые решения все чаще отражают финансовое давление, а не преднамеренное планирование рабочей силы.

Последующие эффекты неуловимы, но значимы: врачи могут чувствовать, что их подготовка и опыт считаются взаимозаменяемыми. Приложениям могут быть назначены роли из-за пробелов в доступе, а не из-за поддерживаемой области действия и контроля. Пациенты могут войти в кабинеты для осмотра, не зная, кто за ними ухаживает и почему уход организован таким образом.

Такая динамика не является результатом профессионального соперничества. Они являются предсказуемым результатом системы, пытающейся сохранить доступ с ограниченными ресурсами.

Между тем, наиболее острой проблемой, с которой сталкиваются сообщества по всей стране, является сам доступ. Во многих регионах пациенты месяцами ждут первичной помощи. Предотвратимые состояния остаются неуправляемыми. Отделения неотложной помощи решают проблемы, которые следовало решить раньше. Задержки в оказании помощи приводят к более высоким затратам, худшим результатам и растущему разочарованию как пациентов, так и врачей.

Консолидация добавила еще один уровень сложности. По мере того как практика внедряется в более крупные системы или структуры прямых инвестиций, приоритеты часто смещаются в сторону показателей производительности и объема посещений. Из-за этого давления врачам становится сложнее продолжать практику, а APP – последовательно работать в рамках четко определенных ролей. Они также могут подорвать преемственность – основу доверия, на которую полагаются пациенты.

Большинство пациентов хотят от здравоохранения одних и тех же основных вещей: ясности, доверия и своевременного доступа. Они хотят понять, кто о них заботится. Им нужен уход, который кажется последовательным и продуманным. И они хотят, чтобы их заметили до того, как небольшие проблемы станут чрезвычайными ситуациями.

Признание различий в обучении между врачами и APP не связано с иерархией или исключением. Речь идет о прозрачности. Врачи проходят годы обучения, ориентированного на диагностическое мышление и принятие сложных медицинских решений. APP обладают преимуществами, которые одинаково важны для оказания медицинской помощи, включая доступность, непрерывность и прочные отношения с пациентами. Эти роли могут дополнять друг друга и дополняют друг друга, если они структурированы намеренно.

Проблема возникает, когда системы стирают различия таким образом, что это сбивает с толку пациентов и напрягает команды. Настоящая линия разлома в американской медицине находится не между врачами и APP. Он находится между врачами и структурой здравоохранения, которая слишком часто отдает приоритет краткосрочному финансовому выживанию над долгосрочной стабильностью рабочей силы и ориентированностью на пациента дизайном.

Конфликт происходит не внутри экзаменационных кабинетов. Это происходит вокруг них.

Если мы хотим восстановить доверие к здравоохранению, акцент должен сместиться с профессиональных обвинений на структурные реформы. Врачи и АПП не являются противниками. Это коллеги, работающие вместе в рамках ограничений, созданных ни одной из групп.

Устойчивый прогресс не будет достигнут в результате выбора одной роли вместо другой. Это произойдет за счет согласования стимулов с обучением, целенаправленного создания медицинских групп, прозрачности с пациентами и расширения потенциала таким образом, чтобы сохранить как доступ, так и качество.

Пока сама структура не будет решена, пациенты будут продолжать ощущать последствия – не только в виде более длительного времени ожидания, но и в том, что система все больше выходит за рамки того, что ее сотрудники могут разумно обеспечить.

Райан Надельсон, доктор медицинских наук, является заведующим отделением внутренних болезней диагностической клиники больницы Нортсайд в Гейнсвилле, штат Джорджия.