В феврале врач Лорен Хьюз направлялась на прием к пациентам в клинику, расположенную примерно в 20 милях от ее дома в Денвере, когда другой водитель сбил ее Subaru, в результате чего все произошло. На машине скорой помощи ее отвезли в ближайшую больницу Platte Valley Hospital.
Потрясенную Хьюз осмотрели в отделении неотложной помощи, где у нее диагностировали синяк, глубокий порез на колене и перелом лодыжки. По ее словам, врачи рекомендовали немедленное хирургическое вмешательство.
“Они сказали: “У вас перелом и большая зияющая рана на колене. Нам нужно отвезти вас в операционную, чтобы промыть ее и убедиться, что нет инфекции”, – сказала она. «Как врач, я подумал: «Да».
Рано вечером ее отвезли в операционную, а на ночь госпитализировали.
На следующий день друг забрал ее домой.
Потом пришли счета.
Медицинская процедура
Хирурги очистили порез на ее правом колене, который попал в приборную панель ее машины, и вправили сломанную кость на правой лодыжке, стабилизировав ее металлическими винтами. Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется, когда считается, что сломанная кость вряд ли заживет должным образом только с помощью гипсовой повязки.
Окончательный законопроект
63 976,35 долларов, взимаемые больницей, которая не входила в страховой план, который она получила по работе, за операцию и ночевку.
Проблема: мне остаться или уйти?
Страховая компания Хьюза, Anthem, полностью покрыла поездку на машине скорой помощи стоимостью почти 2400 долларов и некоторые небольшие расходы на радиологию в отделении скорой помощи, но отрицала расходы на операцию и ночевку в больнице, не входящей в сеть.
«Шестьдесят три тысячи долларов за сломанную лодыжку и порез колена, без травм головы или внутренних повреждений», — сказал Хьюз. “Просто остаться там на ночь. Это безумие”.
Страховщики имеют широкие полномочия определять необходима ли помощь с медицинской точки зрения — то есть то, что необходимо для лечения, диагностики или оказания помощи. И это решение влияет на то, будут ли они за это платить и если да, то сколько.
Через четыре дня после операции Anthem уведомила Хьюз, что после ознакомления с клиническими рекомендациями по ее типу восстановления лодыжки рецензент пришел к выводу, что с медицинской точки зрения нет необходимости полностью госпитализировать ее для стационарного пребывания в больнице.
Согласно письму, если бы ей потребовалась дополнительная операция или у нее были другие проблемы, такие как рвота или лихорадка, возможно, ей потребовалось бы пребывание в стационаре. «Имеющаяся у нас информация не указывает на наличие у вас тех или иных серьезных проблем», — говорится в сообщении.
Для Хьюз мысль о том, что ей следовало покинуть больницу, была «смехотворной». Ее машина стояла на свалке, семьи поблизости не было, и она впервые принимала опиоидные обезболивающие.
Когда она спросила более подробную информацию о медицинской необходимости, Хьюз направили глубоко в буклет о льготах по ее полису, в котором указано, что для пребывания в больнице документация должна показывать, что «безопасная и адекватная помощь не может быть получена в амбулаторных условиях».
Оказывается, в обвинениях в операции было отказано из-за особенностей договора страхования. По соглашению Anthem с больницей все претензии на услуги до и после госпитализации пациента либо одобряются, либо отклоняются одновременно, сообщила представитель Anthem Эмили Снукс.
Пребывание в больнице после операции на голеностопном суставе обычно не требуется, и страховая компания обнаружила, что Хьюзу не нужна «комплексная, комплексная медицинская помощь», которая потребовала бы госпитализации, написал Снукс в электронном письме KFF Health News.
«Anthem последовательно соглашалась с тем, что операция на лодыжке г-жи Хьюз была необходима с медицинской точки зрения», – написал Снукс. «Однако, поскольку операция на лодыжке была совмещена с госпитализацией, весь иск был отклонен».
Однако, столкнувшись со счетами из больницы, не входящей в сеть сети, куда ее доставили сотрудники службы экстренной помощи, Хьюз не понимала, почему ее не защитили Закон об отсутствии сюрпризовкоторый вступил в силу в 2022 году. Федеральный закон требует, чтобы страховщики, помимо других мер защиты, охватывали поставщиков услуг, не входящих в сеть, как если бы они были в сети, когда пациенты получают неотложную помощь.
«Если бы они определили, что это необходимо с медицинской точки зрения, им пришлось бы применить стоимость Закона о запрете сюрпризов», — сказал Мэтью Фидлер, старший научный сотрудник Центра политики здравоохранения при Брукингсе. «Но Закон о запрете сюрпризов не отменяет обычного решения о медицинской необходимости».
В ее случае была еще одна странность. Во время одного из многочисленных звонков Хьюз, пытаясь разобраться с ее счетом, представитель Anthem сказал ей, что все могло бы быть по-другому, если бы больница выставила счет за ее госпитализацию как ночное «наблюдение».
Как правило, именно тогда пациентов держат в учреждении, чтобы персонал мог определить, нужно ли их госпитализировать. Это обозначение не привязано к продолжительности пребывания, оно главным образом отражает интенсивность ухода. Пациенту с меньшими потребностями с большей вероятностью будет выставлен счет за пребывание под наблюдением.
По словам Фидлера, страховщики платят больницам меньше за пребывание в обсервации, чем за госпитализацию.
Это различие является большой проблемой для пациентов Medicare. Чаще всего государственная программа здравоохранения не оплачивает любой уход, необходимый в доме престарелых если пациент сначала не был официально госпитализирован в госпитализация минимум на три дня.
«Это классическая битва между поставщиками услуг и страховщиками о том, к какой категории относится претензия», — сказал Фидлер.
Резолюция
Будучи врачом и директором центра политики здравоохранения при Университете Колорадо, Хьюз является более сообразительным, чем обычно, страхователем. Тем не менее, даже она была расстроена в течение нескольких месяцев, потраченных на то, чтобы обращаться к своей страховой компании и больнице, и волновалась, когда казалось, что ее счет будет отправлен в агентство по сбору платежей.
Помимо обжалования отклоненных претензий, она обратилась за помощью в отдел кадров своего работодателя, который связался с Anthem. Она также обратился в KFF Health Newsкоторый связался с Anthem и больницей Platte Valley.
В конце сентября Хьюз позвонил сотрудник больницы и сообщил ей, что они «понизили уровень медицинского обслуживания», за которое больница выставила счет ее страховке, и повторно подал иск в Anthem.
В письменном заявлении для KFF Health News представитель больницы Платт-Вэлли Сара Куэйл заявила, что учреждение «глубоко сожалеет о любом беспокойстве, которое вызвала у нее эта ситуация». Больница «преждевременно» и по ошибке отправила Хьюзу счет до того, как выработала баланс с Anthem, написала она.
“После тщательного анализа ситуации г-жи Хьюз, – продолжил Куэйл, – мы прекратили выставлять ей все счета. Кроме того, мы сообщили г-же Хьюз, что, если ее страховая компания в конечном итоге передаст ей оставшуюся сумму, ей не будут выставлены счета за это”.
Представитель Anthem Стефани Дюбуа сообщила в электронном письме, что Platte Valley повторно представила страховщику счет Хьюза 3 октября, на этот раз за «амбулаторные услуги».
В объяснении пособий, которое было отправлено Хьюзу, показано, что больница выставила счет на сумму около 61 000 долларов, из которых около 40 000 долларов были вычтены из общей суммы за счет скидки Anthem. Страховщик выплатил больнице почти 21 тысячу долларов.
В конце концов Хьюз задолжал лишь доплату в размере 250 долларов.
Вывод
Есть места, где пациенты, получающие неотложную помощь в больнице, не входящей в сеть, могут не попасть в рамки федеральной защиты от выставления счетов, особенно на этапе, который может быть почти неотличим для пациента, известном как «постстабилизация».
Как правило, это происходит, когда поставщик медицинских услуг определяет, что пациент достаточно стабилен, чтобы путешествовать в учреждение, входящее в сеть, с использованием немедицинского транспорта, – сказал Джек Ходли, почетный профессор-исследователь Школы государственной политики Маккорта Джорджтаунского университета.
Если пациент предпочитает оставаться на месте для дальнейшего лечения, поставщик услуг, не входящий в сеть, должен затем попросить пациента подписать форму согласиясогласившись отказаться от защиты выставления счетов и продолжить лечение по тарифам вне сети, сказал он.
«Очень важно, чтобы, если они дадут вам какое-то письмо на подпись, вы прочитали это письмо очень внимательно, потому что это письмо может дать им ваше разрешение получить несколько крупных счетов», – сказал Ходли.
Если возможно, пациентам следует связаться со своим страховщиком, а также спросить в отделе выставления счетов больницы: вас полностью госпитализируют или вы находитесь под наблюдением и почему? Была ли ваша помощь признана необходимой с медицинской точки зрения? Имейте в виду, что определение медицинской необходимости играет ключевую роль в том, будет ли страховое покрытие одобрено или отклонено, даже после оказания услуг.
Тем не менее, Хьюз не помнит, чтобы ей сказали, что она достаточно стабильна, чтобы уехать с немедицинским транспортом, или попросили подписать форму согласия.
Ее совет — быстро и агрессивно подвергать сомнению отказы в страховании после их получения, в том числе просить передать ваше дело руководству страховой компании и больницы. Она сказала, что ожидать, что пациенты будут решать сложные вопросы по выставлению счетов, находясь в больнице после серьезной травмы, нереалистично.
«Я звонил семье, — рассказал Хьюз, — предупреждал своих коллег по работе о том, что произошло, оценивал степень моих травм и то, что нужно было сделать в клинической практике, организовывал уход за моим питомцем, делал лабораторные исследования и визуализацию — пытаясь разобраться в том, что только что произошло».
«Бюллетень месяца» — краудсорсинговое расследование, проведенное Новости здоровья КФФ и Благополучие Washington Post который анализирует и объясняет медицинские счета. С 2018 года эта серия помогла многим пациентам и читателям сократить свои медицинские счета, и ее цитировали в государственных зданиях, в Капитолии США и в Белом доме. У вас есть запутанный или возмутительный счет за медицинские услуги, которым вы хотите поделиться? Расскажите нам об этом!
2025-10-29 09:00:00
1761742587
#Врач #сбился #счета #на #тысячи #долларов #за #операцию #на #лодыжке #пребывание #больнице
Читайте также
