Карцинома носоглотки — одна из опухолей головы и шеи с высокой частотой поражения лимфатических узлов14,15,16. Примерно у 85% пациентов с НПК было подтверждено наличие метастазов в лимфатических узлах7,17. Область PLV расположена в глубокой щели между мышцами, поднимающими лопатку, и трапециевидной мышцей, у некоторых больных НПК в этой области можно наблюдать метастатические лимфатические узлы, частота метастазирования составляет 1,3–4,9%7,8,9, что близко к частота метастазирования уровней Ib и IVb в нашем исследовании. Однако в рекомендациях 2013 г. нет описания региона PLV, который является недостающим NNL для опухолей головы и шеи, особенно в NPC. Мы считаем, что точное определение области PLV может сделать определение клинических целевых объемов (CTV) более точным. Область PLV получает эфферентные лимфатические сосуды преимущественно от уровня V, задней части шеи и плеча, а поражение лимфатических узлов области PLV в основном связано с NPC. Область PLV простирается от переднего края трапециевидной мышцы спереди до места схождения мышц, поднимающих лопатку, и трапециевидной мышцы сзади, а от каудального края перстневидного хряща краниально до плоской передней зубчатой мышцы начинает проявляться каудально. Мы устанавливаем каудальную границу перстневидного хряща в качестве краниальной границы области PLV, поскольку в этой плоскости начинает появляться пространство между мышцей, поднимающей лопатку, и трапециевидной мышцей. Когда на КТ-изображении начинает проявляться передняя зубчатая мышца, между мышцей, поднимающей лопатку, и трапециевидной мышцей нет пространства, которое, по нашему мнению, является каудальной границей области PLV (рис. 1), и мы не обнаружили ни одного из вовлеченных лимфатических узлов в области PLV. простирается за пределы этой плоскости. Задняя граница уровней Va и Vb — это передняя граница трапециевидной мышцы в рекомендациях 2013 года, которая в нашем исследовании является передней границей области PLV. За местом схождения мышц, поднимающих лопатку, и трапециевидной мышцы, которое является задней границей области ПЛВ, пространства нет. Латеральной и медиальной границей области ПЛВ являются медиальный край трапеции и латеральная поверхность мышцы, поднимающей лопатку, соответственно. Мы наблюдали, что все пораженные лимфатические узлы в области PLV были распределены в пределах установленного нами граничного диапазона. Следует подчеркнуть, что предварительная установка границ области PLV основана на характере распределения узлового распространения и анатомическом строении этой области у 1021 пациента NPC.
В рекомендациях 2013 года уровень V подразделен на уровни Va, Vb и Vc. Мы сообщили обо всех корреляциях для NNL NPC в нашем предыдущем исследовании10. К сожалению, мы не уточнили, можно ли считать уровень Va уровнем CTVn2 для всех пациентов с NPC на основании этих корреляций. Наше исследование показало, что поражение узлов на уровне Va связано с уровнями IIb, III, IVa, Vb и областью PLV, но не имеет корреляции с уровнем VIIa. В нашем исследовании мы наблюдали, что у всех пациентов с поражением лимфатических узлов на уровне Vb или уровне Vc одновременно были метастазы в лимфатические узлы на уровне Va, а у всех 284 пациентов с поражением лимфатических узлов на уровне Va были метастазы в лимфатические узлы на уровне IIb, не было ни одного случая с метастазами в лимфатические узлы на уровне Va. поражение лимфатических узлов на уровне Va среди 157 пациентов, у которых не было метастазов в лимфатические узлы на уровне IIb (таблица 3). В нашем исследовании в общей сложности у 144 пациентов были метастазы в лимфатические узлы на уровне VIIa, но без поражения лимфатических узлов на уровне IIb, и ни у одного из 144 пациентов не было выявлено метастазирование лимфатических узлов на уровне Va. Не было ни одного случая, у которого было бы поражение лимфатических узлов только на уровнях VIIa и Va в нашем исследовании среди 1021 пациента, и мы не наблюдали пациента с изолированными метастазами на уровне V. В другом исследовании сообщалось, что только у 1 (0,1%, 1/924) пациента с NPC было поражение лимфоузлов на уровне V, но без узлового распространения в заглоточную область или на уровень II17. Chone CT и др. сообщили, что гистопатологические метастазы на уровне II и III для всех расслоений шеи являются факторами риска метастазов в вершине заднего треугольника (верхняя часть уровня V) у 51 пациента с плоскоклеточным раком опухолей головы и шеи, и было обнаружено ни в одном случае не было метастазов в лимфатические узлы только в верхней части уровня V18. Хамуар М. и др. сообщили, что вершина уровня V (уровень Va) включает дренаж из затылочной области и содержит только поверхностные надфасциальные затылочные лимфатические узлы, субфасциальные и подмышечные лимфатические узлы, расположенные вблизи затылочного прикрепления кивательной мышцы19. Из анатомического строения в этой области добавочный нерв спускается по переднелатеральной стороне внутренней яремной вены после выхода из черепа из яремного отверстия, а затем через передний край верхней части кивательной мышцы выходит на глубокую поверхность. трапециевидной мышцы назад и вниз. Вдоль добавочного нерва расположены лимфатические узлы, что означает, что лимфатические узлы могут метастазировать с уровня II на уровень V и в область PLV вдоль добавочного нерва, и это может объяснить, почему распространение узлов на уровне Va в основном связано с уровнем IIb и Метастазирование в лимфатические узлы в регионе PLV в основном связано с уровнем Va. Следовательно, узловое распространение на уровне Va основано на вовлечении лимфатических узлов уровня IIb в NPC.
Withers HR и соавт. сообщили, что доза 50 Гр может эффективно контролировать потенциальное поражение лимфатических узлов в субклинических областях20. Частота пропущенного поражения лимфатических узлов при NPC довольно низкая17,21,22,23, что означает метастазирование лимфатических узлов. невовлеченного уровня основан на вовлеченных уровнях, и между NNL существуют корреляции, поэтому нам просто нужно охватить NNL, связанный с вовлеченными уровнями, а не всю шею как CTVn2, но международные рекомендации рекомендуют охватывать двусторонний уровень Va как CTVn2 для всех пациентов NPC11. Согласно нашему анализу, около 15% пациентов с НПК получают избыточную дозу профилактического облучения на билатеральном уровне Va, поскольку скорость распространения узлов на уровне IIb составляет около 85%, поэтому проведение высоких доз профилактического облучения нецелесообразно ( около 60 Гр эквивалента) на билатеральном уровне Va для всех пациентов НПК. Теоретически двусторонний уровень Va можно рассматривать как узловые регионы низкого риска (CTVn3, эквивалент около 50 Гр) у пациентов со стадией N0 или с изолированными метастазами на уровне VIIa (рис. 4). Мы считаем, что для пациентов полезно снизить даже 1 Гр дозы профилактического облучения, если можно получить эквивалентные результаты выживаемости и региональный контроль, а высокие дозы профилактического облучения означают более высокую частоту радиоактивного дерматита и других дозоиндуцированных побочных эффектов. . Кроме того, мы считаем, что разграничение CTV на основе корреляций NNL, а не на покрытие всей шеи, может снизить уровни профилактического облучения или дозы CTVn2.
Рисунок 4
КТВ-контур пациента с НПК с поражением лимфоузлов у пациентов со стадией N0 или с изолированными метастазами на уровне VIIa. (A, B) Разграничение CTV, рекомендованное международными рекомендациями (синяя линия представляет CTVn2). (C, D) Разграничение CTV, рекомендованное этим исследованием (красная линия представляет собой CTVn2, а зеленая линия представляет собой CTVn3).
В этом исследовании есть некоторые ограничения. Во-первых, лимфатические узлы в области PLV не имеют гистопатологии, проведение гистопатологического исследования и диссекции лимфатических узлов в этой глубокой области затруднено и не рекомендуется для пациентов с NPC. Во-вторых, метастазы в лимфатические узлы в области PLV в основном наблюдались у пациентов с NPC, и мы не проводим дальнейшего исследования, чтобы подтвердить, есть ли у пациентов также поражение лимфатических узлов в области PLV при других опухолях головы и шеи. В-третьих, нет дополнительных данных, подтверждающих этот вывод, поскольку это ретроспективное исследование, но оно является сильной теоретической поддержкой для проведения проспективного исследования, и мы проводим проспективное исследование разграничения CTV на основе этого заключения. о результатах сообщу в будущем.
2024-01-28 04:47:30
1706419146
#Граница #заднеуровневой #области #теоретическая #возможность #снижения #дозы #облучения #уровня #при #раке #носоглотки