Джонатан Блум из CMS нацеливается на реформу Medicaid и Medicare Advantage

Центры услуг Medicare и Medicaid заостряют внимание и недавно предприняли несколько шагов, чтобы усилить государственные программы Medicaid, усилить надзор за программами Medicaid Advantage и активизировать усилия по обеспечению справедливости в отношении здоровья.

Джонатан Блюм, главный заместитель администратора и главный операционный директор агентства, обсудил эти приоритеты с Modern Healthcare, когда на этой неделе был в Чикаго на конференции Общества информационных и управленческих систем здравоохранения 2023 года.

Вот что нужно знать.

Переопределение укрепит Medicaid

По словам Блюма, пауза штатов в исключении людей из Medicaid во время пандемии COVID-19 в обмен на увеличение федерального финансирования сделает программу общественных пособий сильнее. Государства вложили средства в технологии и усовершенствовали свои существующие системы отбора по мере того, как они возобновить проверку соответствия требованиям впервые за два с половиной года.

«Этот процесс вынудил государства строить более совершенные структуры, которые прослужат намного дольше, чем этот процесс», — сказал он. «Процессы отбора всегда были огромной проблемой для штатов. Когда мы закончим, у нас будут более сильные программы Medicaid».

На федеральном уровне CMS настроил Healthcare.gov для автоматического заполнения информации о пользователе из его файла Medicaid в приложении обмена. По словам Блюма, благодаря лучшему соединению технологических систем между Medicaid и планами обмена, он надеется избежать пробелов в охвате потребителей.

Штаты должны последовать примеру Иллинойса

По словам Блюма, больше штатов должны последовать примеру Иллинойса и принять поправки, позволяющие государственным школам выставлять счета Medicaid за медицинские услуги.

На этой неделе CMS утвердила поправку к плану штата, предусматривающую дополнительное финансирование Medicaid штата Иллинойс для оплаты поведенческого здоровья, физиотерапии, профилактического ухода и других медицинских услуг для всех студентов, зарегистрированных в Medicaid или программе медицинского страхования детей, а не только для тех, у кого есть индивидуальная программа обучения. . CMS внесла аналогичные поправки в программы Medicaid 11 других штатов.

По словам Блюма, поправка к государственному плану также укрепляет связи между программой Medicaid и школами по мере возобновления переопределения.

«Школы имеют гораздо более точные адреса и данные о местоположении, чем страховые компании», — сказал он. «Это поможет с другими политическими целями, которые у нас есть. Это действительно крутая разработка».

CMS готова принять «корректирующие меры»

CMS также будет отслеживать выбросы среди штатов, которые слишком быстро или медленно обрабатывают заявки на участие в программе Medicaid, а также там, где есть большое количество людей, которые не имеют права на другое покрытие, где потребители сообщают о длительном времени ожидания в колл-центре и т. д. В этих случаях, Агентство может и будет приостанавливать возможность штатов исключать людей из Medicaid до тех пор, пока они не усовершенствуют свои процессы, сказал Блюм.

«Наши команды подготовлены и готовы использовать эти полномочия в случае необходимости», — сказал он.

Приближается больше надзора

Одна из основных целей CMS — внести изменения в процессы обеспечения целостности программ, чтобы отразить тот факт, что большинство людей зачислены в схемы управляемого медицинского обслуживания либо через планы Medicaid, либо Medicare Advantage. «Наш надзор должен смещаться в сторону управляемого ухода, хотя исторически мы делали это с помощью традиционной системы оплаты за услугу», — сказал Блюм.

Это точка зрения, которая привела CMS к окончательной доработке Правило проверки данных корректировки риска Medicare Advantage, что позволяет агентству возместить предыдущие переплаты страховщикам. Это то, что также привело CMS к обновить программу Medicare Advantage программу корректировки рисков, хотя изменения будут вводиться поэтапно в течение трех лет.

«Мы не согласны», — сказал Блюм в ответ на критику о том, что окончательные правила CMS Medicare Advantage недостаточно эффективны для ограничения чрезмерной прибыли страховщиков. «Но мы также понимаем, что изменения должны быть тщательно откалиброваны, чтобы планы можно было скорректировать, чтобы мы не нарушали премии и быстро не сокращали льготы».

Обновленные звездные рейтинги повысят справедливость в отношении здоровья

CMS обновила Программа звездных рейтингов Medicare Advantage чтобы стимулировать страховщиков к устранению пробелов справедливости в отношении здоровья. Агентство убрало «фактор поощрения», который давал страховщикам больший бонус, если они постоянно работали хорошо в течение долгого времени. На своем месте CMS в этом месяце доработал план установить индекс справедливости в отношении здоровья, чтобы стимулировать планы по улучшению доступа к услугам в медицинских пустынях, и предложить политику в неблагополучных районах в целях улучшения здоровья населения.

«Я бы бросил вызов любому, кто представил бы убедительные доказательства того, что большее число участников программ управляемого медицинского обслуживания, больше участников программы Medicare Advantage приводит к большей экономии, лучшим результатам и более высокому качеству обслуживания», — сказал Блум. «Это может происходить на индивидуальном уровне, но я бы призвал любого предоставить убедительные доказательства того, что это происходит на уровне всей популяции».