Доводы в пользу перехода Индии с пероральной на инактивированную вакцину против полиомиелита

Эта статья является ответом на «Применение оральной вакцины против полиомиелита в мировом стремлении к искоренению» 21 июля 2023 г.Випин М. Вашиштха и Пунит Кумар.

В 2022 году, после более чем десяти лет отсутствия полиомиелита, США, Великобритания, Израиль и Канада сообщили о полиовирусе вакцинного происхождения типа 2 в пробах окружающей среды. США (округ Рокленд в Нью-Йорке) также сообщили об одном случае полиомиелита у молодого человека, вызванного полиовирусом вакцинного происхождения 2 типа (ПВВП), в июле 2022 года.

Что вызвало появление случая ПВВП типа 2 в США?

Охват вакцинацией

Охват вакцинацией тремя стандартными дозами инактивированной полиомиелитной вакцины (ИПВ) в США было 92% в 2021 году. Однако охват вакцинацией в округе Рокленд в Нью-Йорке, где молодой человек был инфицирован полиовирусом и у него развилась вялая слабость нижних конечностей, был очень низким — 60,3% в августе 2022 года, а охват по почтовому индексу составлял всего 37,3% — согласно Отчет за август 2022 г. в Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности (ММВР). Самое главное, что молодой взрослый, заболевший полиомиелитом, не был привит.

В марте 2022 года трехлетний ребенок в Иерусалиме, Израиль. развившийся полиомиелит из-за ВРПВ 3 типа. Как и молодой взрослый в Нью-Йорке, ребенок в Иерусалиме не был вакцинирован. Вирус ПВВП 3 типа выявлен еще у шести детей, которые протекали бессимптомно. «Из этих семи детей у одного была неполная иммунизация против полиомиелита, а у остальных шести не было вакцин», — говорит один из них. отчет ВОЗ.

Независимо от полиомиелитного статуса страны и используемой вакцины, пока присутствует дикий полиовирус и какая-либо страна продолжает использовать пероральную полиомиелитную вакцину (ОПВ), риск возникновения полиомиелита, в том числе в странах, свободных от полиомиелита, реален в глобализованной деревне, особенно при низком охвате вакцинацией. В то время как увеличение охвата вакцинацией на национальном уровне и на уровне местных сообществ поможет предотвратить заболевание полиомиелитом у детей, полное искоренение полиомиелита в мире станет возможным только тогда, когда будут уничтожены дикие полиовирусы и прекращено использование ОПВ.

(Для главных новостей о здоровье дня, подписаться к нашему информационному бюллетеню Health Matters)

Полиовирус типа 2 был причиной более 95% случаев ПВВП, а с 1999 г., когда дикий полиовирус типа 2 был ликвидирован, все случаи полиомиелита, вызванные вирусом типа 2, были вызваны либо ПВВП, либо вакциноассоциированным паралитическим полиомиелитом (ВАПП). После глобального перехода с трехвалентной (содержащей типы 1, 2 и 3) на бивалентную (содержащей типы 1 и 3) ОПВ в 2016 г. ни один ребенок в Индии не был защищен вакциной ОПВ против вируса 2 типа. Вся защита обеспечивается только ИПВ, которая содержит типы 1, 2 и 3. Тем не менее, с 2016 г. в Индии не было зарегистрировано ни одного случая ПВВП типа 2. Это еще раз демонстрирует, почему Индия может безопасно перейти на эксклюзивную иммунизацию ИПВ в кратчайшие сроки.

Поскольку в Пакистане и Афганистане по-прежнему регистрируются дикие случаи и случаи ПВВП, невозможно переоценить необходимость поддержания очень высокого уровня охвата вакцинацией против полиомиелита в Индии. Кроме того, Индия остается свободной от полиомиелита с января 2011 года, несмотря на то, что случаи дикого полиовируса и ПВВП были зарегистрированы в Пакистане и Афганистане благодаря высокому охвату вакцинацией против полиомиелита. Любой человек, путешествующий в Индию из страны, эндемичной по полиомиелиту, должен перед поездкой пройти иммунизацию дозой ОПВ, чтобы снизить риск распространения вируса здесь.

Необходимость поддерживать высокий уровень охвата вакцинацией против полиомиелита в Индии возникает даже без учета риска завозных случаев, поскольку дальнейшее использование бивалентной ОПВ в Индии сопряжено с риском возникновения случаев ПВВП типа 1 и типа 3 и ВАПП. Случаи ПВВП могут возникнуть только тогда, когда достаточное количество людей не будет вакцинировано против полиомиелита.

Снижение заболеваемости ВАПП

Несмотря на то, что дикого полиовируса типа 2 не существует и он не используется в пероральных вакцинах, ПВВП типа 2 ежегодно вызывает множество случаев даже после глобального перехода на бивалентную ОПВ в 2016 году. Почти 40% вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) вызывается пероральной полиовакциной типа 2. Почти все случаи ПВВП и ВАПП, зарегистрированные за последние два десятилетия, произошли в странах, которые продолжают использовать оральную полиомиелитную вакцину. Напротив, страны, которые перешли на инактивированную вакцину против полиомиелита, остались свободными от полиомиелита (как ПВВП, так и ВАПП), за исключением 2022 года.

Многие развитые страны прекратили использование ОПВ и перешли на ИПВ несколько десятилетий назад. США, например, последовательно перешли на ИПВ в 1997 г., когда использовались вакцины как ИПВ, так и ОПВ. Обоснование: «Эта стратегия была направлена ​​на снижение заболеваемости ВАПП при сохранении высокого уровня популяционного иммунитета к полиовирусам для предотвращения вспышек полиомиелита в случае повторного заноса диких полиовирусов в США», согласно январскому отчету 1997 г. отчет MMWR. Риск, связанный с ВАПП при использовании ОПВ, оценивается как 30-40 случаев в течение 1997-2000 гг. (в среднем 8-10 случаев ВАПП в год) в США, в то время как ожидалось, что схема последовательной вакцинации снизит количество случаев ВАПП как минимум наполовину.

В дополнение к риску вызвать ПВВП и ВАПП, ОПВ в Индии, вопреки распространенному мнению, низкие показатели сероконверсии для типов 1 и 3 — около 65% — и 96% для типа 2. Низкая эффективность вакцины привела к «росту числа безуспешных вакцин против полиомиелита по мере увеличения охвата трехвалентной ОПВ в Индии».

Сероконверсия после каждой дополнительной дозы происходила с той же частотой, что и после первой дозы. отмечает документ 2016 г. опубликовано в Индийская педиатрия. Дети в Индии, даже получив полдюжины доз, все еще подвергались риску заражения полиовирусом. Для достижения эффективности трех доз вакцины, наблюдаемой в других странах, требовалось до 10 доз вакцины ОПВ. Передача дикого полиовируса была прервана в большинстве районов Индии только после того, как ребенку было введено в среднем восемь-девять доз ОПВ.

сероконверсия

По сравнению с детьми, ранее не инфицированными полиовирусом, дети, инфицированные диким полиовирусом, выделяют наименьшее количество вируса и в течение более короткого периода времени при заражении ОПВ. Дети, вакцинированные ОПВ, а затем зараженные ОПВ, выделяют меньше вируса и в течение более короткого периода времени, чем дети, получившие ИПВ и зараженные ОПВ.

По словам вирусолога доктора Джейкоба Джона, выделение вируса продолжается более 24 часов и продолжается в течение нескольких недель даже у детей, которым сначала вводили ОПВ, а затем заражали. «Это ясно показывает, что иммунитет слизистых оболочек не является абсолютным в случае ОПВ», — говорит он. «Выделение вируса со стулом не приводит к его передаче автоматически».

Простота введения ОПВ часто приводится в качестве причины для продолжения использования ОПВ. Но из-за нехватки ИПВ странам было предложено сделать выбор в пользу дробной дозы вакцины ИПВ, вводимой внутрикожно до глобального перехода. Индия использует дробную дозу (0,1 мл) вакцины ИПВ, вводимую внутрикожно в 6 и 14 недель с 2016 года. Введение внутрикожной вакцины более сложно, чем внутримышечная доза. Тем не менее, Индия ежегодно успешно иммунизирует миллионы детей дробными дозами ИПВ. С января 2023 г.в национальную программу иммунизации была включена третья дробная доза ИПВ в возрасте 9-12 месяцев.

А судебное разбирательство в Индии обнаружили, что две фракционные дозы ИПВ, вводимые внутрикожно в возрасте шести и 14 недель с последующим введением бивалентной ОПВ при рождении и в возрасте шести, 10 и 14 недель, эффективны и обеспечивают более 95% сероконверсии против полиовирусов типов 1 и 3 и более 85% сероконверсии против полиовирусов типа 2.

Производство ОПВ действительно несложно, и такие вакцины также дешевы. Традиционно ИПВ производили с использованием диких полиовирусов. Но ИПВ можно производить с использованием аттенуированных вирусов (ИПВ Сэбина). Bharat Biotech, у которой есть производственное предприятие BSL-3, находилось на ранней стадии производства вакцин Sabin IPV в 2020 году, когда разразилась пандемия, и вместо этого производственное предприятие использовалось для производства Covaxin. Когда Bharat Biotech получит лицензию на производство ИПВ Сабина, Индии больше не нужно будет полагаться на поставки вакцины из других стран.

Земля для переключения

Добавление третья дробная доза вакцинация ИПВ в возрасте 9-12 месяцев в рамках национальной программы иммунизации еще больше усилит защиту от всех трех типов полиовирусов, как диких, так и ПВВП. Учитывая, что в Индии не было зарегистрировано ни одного случая дикого полиовируса или ПВВП с тех пор, как страна была признана свободной от полиомиелита, и даже когда другие страны сообщали о случаях ПВВП во время пандемии, Индия может запланировать переход с ОПВ на ИПВ после того, как охват вакцинацией превысит 85% по всей стране с пересмотренным календарем иммунизации ИПВ через девять месяцев.

В Отчет за апрель 2020 г.Стратегическая консультативная группа экспертов ВОЗ по иммунизации (SAGE) призвала страны, планирующие перейти от двухвалентной ОПВ к календарю иммунизации только ИПВ, проявить осторожность, и рекомендовала этим странам вместо этого использовать «постепенный подход, сначала вводя вторую дозу ИПВ в плановую иммунизацию». Сероконверсия после двух фракционных доз ИПВ, введенных в возрасте шести и 14 недель у индийских детей, составила уже 95% против полиовируса типа 1 и типа 3 и более 85% против полиовируса типа 2. Ожидается, что дополнительная фракционная доза ИПВ, введенная внутрикожно в возрасте 9-12 месяцев, повысит сероконверсию, особенно для типа 2, которая в настоящее время составляет лишь более 85%.

Как и США в 1997 г., Индия сделала шаг к последовательному переходу на исключительно ИПВ с 2016 г. с введением двух дробных доз ИПВ. Добавление третьей дробной дозы в возрасте 9-12 месяцев соответствует этому последовательному переходу и рекомендации SAGE. Переход к исключительному использованию ИПВ для иммунизации против полиомиелита в Индии может начаться, как только у нас будут доказательства очень высокой сероконверсии для всех трех типов полиовирусов.

Все страны, перешедшие с ОПВ на ИПВ, рассматривали только последний случай случаев дикого полиовируса и ПВВП в пределах своих границ. Индия также должна принять такой подход и после подтверждения очень высокой сероконверсии после введения трех дробных доз ИПВ и после достижения высокого охвата вакцинацией с использованием трех дробных доз ИПВ.