Отсрочка антиретровирусной терапии приводит к избыточному риску связанных со СПИДом и серьезных проблем со здоровьем, не связанных со СПИДом, которые могут сохраняться в течение многих лет, даже после начала лечения, согласно результатам долгосрочного наблюдения в рамках исследования START, представленным сегодня на IDWeek 2022 конференции в Вашингтоне, округ Колумбия.
Ранее, во время эпидемии ВИЧ, лучшее время для начала лечения было спорным. С появлением эффективных комбинированных антиретровирусных схем в середине 1990-х некоторые исследователи предположили, что лучше «Раннее и сильно ударить по ВИЧ» в попытке устранить вирус из организма — надежда, которая оказалась призрачной.
Вскоре люди, живущие с ВИЧ, и их лечащие врачи стали замечать необычные побочные эффекты, такие как изменение жировых отложений и метаболические нарушения. Стремясь ограничить побочные эффекты лекарств при сохранении иммунной функции, рекомендации по лечению повышали и понижали порог для начала терапии. Первое издание Рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб по антиретровирусной терапиив 1998 г. рекомендовал начинать лечение, когда число Т-лимфоцитов CD4 у человека падало ниже 500; более поздние версии установили порог в 350 и даже 200 (что указывает на диагноз СПИД).
Но некоторые исследователи, клиницисты и защитники утверждали, что лучше начинать лечение раньше. По их мнению, некоторые из проблем, в которых обвиняют лекарства, скорее всего, связаны с хронической ВИЧ-инфекцией и стойким воспалением, которые можно было бы свести к минимуму, если бы люди начали лечение быстро и поддерживали подавление вирусной нагрузки. В 2010, Сан-Франциско был первым городом США рекомендовать всем, у кого диагностирован ВИЧ, как можно скорее начать прием антиретровирусных препаратов, независимо от количества клеток CD4; федеральные руководящие принципы последовали их примеру в 2012 году.
В 2015 году исследование START (Стратегическое определение сроков антиретровирусного лечения) предоставил окончательные доказательства что раннее начало лечения, до того, как иммунная функция серьезно ухудшится, приводит к лучшим результатам. Начиная с 2011 года, в START было включено 4685 ранее не леченных ВИЧ-позитивных взрослых из 35 стран, которые вошли в исследование с числом CD4 выше 500. Им было случайным образом назначено либо начать лечение немедленно, либо отложить терапию до тех пор, пока их число CD4 не упадет ниже 350 или у них не разовьется симптомы СПИДа.
Как описано на Международной конференции общества по СПИДу 2015 г. и в Медицинский журнал Новой Англии, в среднем через три года наблюдения немедленное лечение было связано с уменьшением на 57% риска комбинированной первичной конечной точки серьезных связанных со СПИДом событий (оппортунистические инфекции и СПИД-индикаторные виды рака), серьезных не связанных со СПИДом событий (сердечно-сосудистые болезнь, прогрессирующее заболевание почек или печени и рак, не связанный со СПИДом) или смерть. Принимая во внимание только серьезные события, не связанные со СПИДом, риск снизился на 39%. Несмотря на опасения по поводу побочных эффектов антиретровирусных препаратов, частота серьезных нежелательных явлений была одинаковой как в группах немедленного, так и в отсроченном лечении.
На IDWeek Абдель Бабикар, доктор философии из Университетского колледжа Лондона, и его коллеги представили результаты долгосрочного последующего анализа, в котором задавался вопрос, приводит ли отсроченная антиретровирусная терапия к сохраняющемуся избыточному риску даже после того, как люди начали лечение.
Когда в 2015 году были обнародованы результаты START и рандомизированная часть исследования была остановлена, всем участникам была предоставлена возможность начать лечение. В настоящем анализе рассматривались результаты рандомизированного исследования до декабря 2015 года по сравнению с нерандомизированным периодом наблюдения с января 2016 года по декабрь 2021 года.
В конце 2015 года 99% людей, первоначально рандомизированных в группу немедленного лечения, и 85% людей, назначенных в группу отсроченного лечения, принимали антиретровирусные препараты. Немедленная группа провела 95% своего времени в исследовании антиретровирусных препаратов, по сравнению с 36% в группе отсроченного исследования. После 2016 года почти все первоначально были рандомизированы в группу немедленного лечения, а 96% тех, кто первоначально был назначен в группу отсроченного лечения, находились на лечении.
В оба временных периода начало лечения приводило к быстрому подавлению вируса. Тем не менее, в последний период количество CD4 в группе отсроченного лечения оставалось в среднем на 155 клеток ниже по сравнению с группой немедленного лечения.
Риск серьезных событий, связанных со СПИДом, серьезных событий, не связанных со СПИДом, или смерти в группе с отложенным лечением со временем уменьшился, а разница в частоте событий между группами с немедленным и отсроченным лечением уменьшилась, поскольку те, кому изначально было назначено ждать, получили пользу от начала лечения. . Тем не менее, после медианы 9,3 лет наблюдения у пациентов, рандомизированных в группу отсроченного лечения, все еще была на 39% больше вероятность столкнуться с этими неблагоприятными исходами.
В течение пяти лет расширенного наблюдения, когда большинство людей как в исходной немедленной, так и в отсроченной группах находились на лечении, в исходной отсроченной группе было примерно в два раза больше случаев СПИДа (27 против 15). В группе отсроченного лечения было 88 случаев серьезных не связанных со СПИДом событий по сравнению с 76 в группе немедленного лечения. Люди в исходной отсроченной группе также чаще умирали (57 против 47 смертей).
Эти данные подтверждают, что антиретровирусное лечение значительно улучшает долгосрочное здоровье людей, живущих с ВИЧ, и снижает риск развития у них как СПИДа, так и других серьезных проблем со здоровьем. Ранняя диагностика и лечение являются ключом к максимизации преимуществ антиретровирусной терапии, заключили исследователи START.
Нажмите здесь для больше отчетов с IDWeek 2022.
Нажмите здесь, чтобы узнать больше о история лечения ВИЧ.
