Замена корня аорты с сохранением клапана: что нужно знать пациентам

Альберто Почеттино, доктор медицинских наук, отделение сердечно-сосудистой хирургии, клиника Майо: Меня зовут Альберто Почеттино. Я сердечно-сосудистый хирург в клинике Мэйо в Рочестере, Миннесота. У меня особый интерес к хирургии аорты, и сегодня я расскажу об операции, известной как клапаносохраняющая замена корня аорты. Корень аорты является началом аорты. Он расположен на переходе между основной насосной камерой сердца и остальной частью аорты. Он содержит аортальный клапан и начало коронарных артерий. Замена корня аорты показана при наличии аневризмы аорты. Аневризма – это аномальное расширение кровеносного сосуда. Максимальный диаметр аневризмы используется для оценки риска разрыва или расслоения. На уровне корня аорты максимальный диаметр 5,5 см считается размером, при котором у большинства пациентов следует выполнять операцию по замене. Условия, при которых стенка аорты изначально слабее, требуют вмешательства меньшего размера. Большинство этих состояний обусловлены генетическими аномалиями стенки аорты. Классической аномалией является синдром Марфана, но были определены и другие редкие аномалии, такие как синдром Элерса-Данлоса, синдром Лойса-Дитца и некоторые другие. Однако наиболее распространенной генетической аномалией аорты, поражающей корень аорты, является болезнь двустворчатого аортального клапана. У всех этих пациентов с состоянием более высокого риска триггер для хирургического вмешательства должен быть снижен до 5 см для многих двустворчатого аортального клапана и до 4,5 см для большинства случаев Марфана и других более тяжелых генетических аномалий.

Исторически замена корня аорты требовала замены находящегося в нем аортального клапана, даже если клапан не был серьезно поражен. У молодых людей можно было бы рекомендовать механический аортальный клапан из-за его долговечности, но он требует пожизненной антикоагулянтной терапии препаратами, разжижающими кровь, такими как кумадин. Альтернативный третичный клапан не требует кумадина, но имеет ограниченный срок службы, что требует повторной операции. Нежелание замещать корень аорты, обнаруженный в пределах нормального аортального клапана, привело к разработке в 1980-х годах методов сохранения нативного клапана. Первая попытка стала известна как «ремоделирование», за которой последовала техника реимплантации, о которой впервые сообщил Тирон Дэвид. Методика реимплантации в последующие годы показала себя наиболее долговечной. Хирургический принцип заключается в замене всего корня аорты от кольцевого соединения желудочков до так называемого синутубулярного соединения с помощью трубки-трансплантата из лавсана. Внутри этой трубки реимплантируется трехмерный аортальный клапан, отсюда и название. В последующие годы реимплантация корня аорты, иногда известная как операция Дэвида, оказалась безопасной и эффективной в специализированном центре, выполняемой специализированными хирургами аорты. Хотя долгосрочные результаты были очень положительными, у некоторых пациентов состояние нативного аортального клапана все еще может ухудшаться, что требует длительного наблюдения, а у некоторых пациентов – возможной замены. За прошедшие годы были выявлены факторы, влияющие на успешный результат процедуры. Например, чем больше аневризма, тем больше деформаций подвергается створка аортального клапана, что приводит к усугублению недостаточности аортального клапана. Чем длительнее аортальная недостаточность, тем больше фиброза и аномалий происходит в створках, что приводит к меньшему успеху в сохранении клапана и меньшей долгосрочной долговечности сохраненного клапана. Это привело к более раннему вмешательству у некоторых пациентов, чтобы обеспечить длительную функцию клапана в замененном корне.

Несмотря на эту общую тенденцию ранних операций, в моей практике для оправдания замены корня продолжают использовать максимальный диаметр аорты в сочетании с генетическими факторами риска. На ранних стадиях разработки клапаносохраняющей замены корня двустворчатый аортальный клапан не считался подходящим из-за внутренней аномалии этих клапанов. В последнее время хорошие результаты были достигнуты при лечении аневризмы корня при хорошо функционирующем двустворчатом аортальном клапане. Хотя долгосрочные результаты у этой группы пациентов могут быть менее оптимальными, чем при трехстворчатом аортальном клапане, сохраненный двустворчатый клапан, вероятно, также будет весьма долговечным. К сожалению, значительная часть двустворчатых клапанов у пациентов с аневризмой корня ненормальна и по-прежнему требует замены клапана.

Таким образом, замена корня аорты должна определяться размером аневризмы корня аорты, а также генетическими факторами риска. Если створки аортального клапана хорошего качества и их можно сохранить, их следует сохранить. Однако, если створки имеют значительные отклонения и восстановление вряд ли будет долговечным, клапан следует заменить соответствующим протезом, отвечающим потребностям отдельного пациента. Клиническое суждение следует использовать как при принятии решения о том, когда проводить операцию, чтобы избежать преждевременного вмешательства, так и во время операции, чтобы максимизировать пользу для пациента, даже если иногда это может означать замену аортального клапана.