Защитить детей от РСВ все еще слишком сложно

Когда осенью прошлого года появилась новая вакцина против РСВ для беременных, Сара Тернер, врач семейной медицины Лютеранской больницы в Индиане, не могла не ожидать некоторого сопротивления. По ее словам, в лучшем случае около половины ее беременных пациенток, имеющих право на вакцинацию, предпочитают получить вакцину от гриппа, и «очень немногие» соглашаются на прививку от COVID.

Но, к удивлению Тернер, пациенты требовали прививки RSV – некоторые соглашались на нее даже с большей охотой, чем на Tdap, который защищает новорожденных от коклюша и который раньше был ее самой простой продажей. Впервые разговоры о прививках начали именно будущие родители.

Ежегодно в США по поводу респираторно-синцитиального вируса госпитализируют от 58 000 до 80 000 детей в возрасте до 5 лет; риски самый высокий для младенцев, для которого вирус является «врагом № 1», — говорит Салли Пермар, иммунолог и главный педиатр Нью-Йоркского пресвитерианского медицинского центра Вейла Корнелла. Но прошлый сезон стал первым случаем, когда у США были два инструмента, которые могли бы существенно сократить эти потери: вакцина для беременныхкоторые затем смогут передать антитела своему ребенку, и моноклональное антитело, известный как нирсевимаб, который вводят непосредственно младенцам. Их прибытие похоже на «конец полиомиелита», сказала мне Энн-Мари Рик, педиатр и клинический исследователь Детской больницы Питтсбурга: Поскольку обе прививки широко используются, риски зимних заболеваний для самых маленьких могут навсегда выглядеть по-другому. Американцы.

Но некоторые эксперты обеспокоены тем, что эти мощные кадры растрачиваются. Сезонные рекомендации CDC, регулирующие их использование, могут быть просто «слишком строгими», сказал мне Пермар. В соответствии с этими руководящими принципами многие практики прекратили вакцинацию матери в конце января; Ожидается, что основное окно для введения моноклональных антител закроется в конце этой недели. Следующие окна отбора не откроются для месяцы. У США есть две совершенно новые прививки, которые чрезвычайно хорошо защищают от смертельного респираторного вируса (и которые люди действительно хотят сделать), и это сдерживает их.

Руководящий принцип, лежащий в основе рекомендаций CDC, имеет логику. РСВ – это сезонный вирусСчитается, что обе инъекции обеспечивают защиту примерно на шесть месяцев. В случае вакцины для матери, которую вводят на сроке от 32 до 36 недель беременности, отсчет защиты ребенка начинается после рождения. Таким образом, если беременная женщина получит вакцину в июне — за пределами рекомендованного Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) периода — и родит ребенка в июле, ее ребенок может снова стать уязвимым в феврале, до того, как сезон РСВ обычно заканчивается. Теоретически весенние и летние дети могут быть лучше защищены, если начнут получать нирсевимаб, начиная с октября, когда обычно появляется РСВ. Действующие рекомендации также требуют выбора между двумя вариантами: не имеют права также получить нирсевимаб.

Читайте: Худший кризис педиатрической помощи за последние десятилетия

Однако в прошлом сезоне нирсевимаб был в продаже. сильно не хватает поставок— Во многом потому, что фармацевтические компании, похоже, недооценили спрос, — сказал мне Уильям Дж. Мюллер, эксперт по педиатрическим инфекционным заболеваниям из Северо-Западного университета, который участвовал в испытаниях моноклональных антител. Многие больничные системы также возражали против стоимости нового препарата, который дороже, чем материнская вакцина, еще не был включен в расходы на роды и не был последовательно покрыто страховкой. Дефицит стал настолько серьезным, что компания Sanofi, производитель нирсевимаба, прекратила принимать новые заказы на определенные дозы моноклональных антител уже в Октябрь. CDC выпустил предупреждение о здоровье, призывая поставщиков ограничить введение этих доз только младенцам из группы самого высокого риска. «В нашей больничной системе были кое-какие средства для младенцев в отделениях интенсивной терапии, и это было буквально все», — рассказал мне Тернер из Лютеранской больницы.

Нирсевимаб должен стать более доступным в этом году: представители AstraZeneca и Sanofi сказали мне, что компании «уверены, что мы удовлетворим мировой спрос» на антитела в 2024 году. Но в прошлом году была установлена ​​довольно низкая планка. А когда в октябре откроется окно для введения вакцины – что потенциально уже совпало с ростом заболеваемости RSV – запасы могут закончиться быстро, поскольку родители, которые не смогли сделать прививки для себя или своих детей, спешат наверстать упущенное, говорит Грейс Ли, педиатр из Стэнфорда. , который консультировал CDC по вопросам RSV, рассказал мне. (Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) не ответили на запрос о комментариях.) Открытие окна введения вакцины или моноклональных антител раньше могло бы облегчить это бремя: США начинают иммунизировать людей против гриппа задолго до начала сезонаПо словам Ли, потому что «просто невозможно вакцинировать все население США за неделю».

Кроме того, в течение нескольких лет «RSV находился в движении», — сказал мне Пермар, во многом благодаря смягчению последствий пандемии. Вирус практически отсутствовал в 2020 году только для того, чтобы с ревом вернуться в причудливо раннем сезоне, который начался во время лето 2021 года и в основном завершился к концу января 2022 года. В последние два сезона вирус также появился несколько раньше, начиная с сентябрьского подъема. Если эта закономерность сохранится, то ожидание вакцинации беременных до сентября или иммунизации младенцев до октября может сделать многих новорожденных более уязвимыми, чем необходимо, на несколько недель или месяцев.

Многие эксперты ожидают, что картина RSV быстро вернется к норме. На протяжении десятилетий его последовательность «Это было замечательно», — говорит Сара Лонг, педиатр из Университета Дрекселя, которая консультировала Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по поводу обоих новых вмешательств по поводу RSV. Но даже в более предсказуемые годы передача RSV варьируется в зависимости от региона — иногда начинается летом на юге и продолжается до весны дальше на север. Рекомендации «не могут быть универсальными» для всех стран США, говорит Шабир Мадхи, вакцинолог из Университета Витватерсранда в Южной Африке, который помогал руководить клинические испытания материнской вакцины. Это призывы к осуждению: Франция открывает окно нирсевимаба ранее чем США; Бельгия позволит некоторым беременным получить вакцину уже весной. Великобритания взвешивание стоит ли предлагать обе инъекции в любое время года.

Одним из аргументов в пользу нынешнего сезонного окна является то, что слишком раннее введение вакцины или инъекции моноклональных антител может означать, что реципиенты упустят защиту в конце сезона, сказала мне Карен Акер, педиатр из Weill Cornell. Но Пермар и другие надеются, что эффект от новых вмешательств по RSV может продлиться дольше, чем пять или шесть месяцев, а именно тогда начнутся клинические испытания. остановился напрямую тестирование их эффектов. Например, ранние данные по нирсевимабу позволяют предположить, что некоторая защита может даже проявиться в последующие сезоны, сказал мне Мюллер.

Читайте: Осенняя программа вакцинации не должна была быть такой сложной

РСВ также представляет наибольшую угрозу для детей в первые несколько месяцев жизни, когда их дыхательные пути еще крошечные и развиваются. Учитывая выбор между введением вакцины матери немного раньше (что может сделать младенца более старшего возраста более уязвимым в конце сезона) и ожиданием введения нирсевимаба младенцу раннего возраста. после Сезон RSV начался, первый вариант может оказаться более безопасной стратегией. Кроме того, летние дети, которые не получают нирсевимаб в больнице, с меньшей вероятностью получат его позже, особенно если их родители не водят их регулярно на прием к педиатру. Лучше сделать попытку на ранней стадии, чем никогда не сделать все возможное, сказал мне Джошуа Саломон, исследователь политики здравоохранения в Стэнфорде.

Теоретически, рекомендации CDC делать Освободите место для корректировок в окнах администрирования в соответствии с местными тенденциями RSV. Но эти решения может быть трудно выполнить, поскольку поставщикам приходится заранее размещать заказы и хранить флаконы в ограниченном пространстве. До сих пор многие врачебные кабинеты и больницы придерживались месяцев, указанных в руководстве CDC. «Даты окончания были выбраны очень догматично», — сказал мне Рик. По словам Тернера, в начале прошлого сезона младенцам, возраст которых всего на один день превышал рекомендуемую дозу (8 месяцев или младше), отказывали в приеме нирсевимаба. Затем многие поставщики просто перестали предлагать материнскую вакцину после 31 января или просто закончились.

Когда потребность в вакцине или лекарстве и энтузиазм в отношении вакцины или лекарства сильны, имеет смысл использовать любую возможность для защиты. Несколько экспертов, с которыми я разговаривал, поддержали более широкие окна; Пермар считает, что США следует даже рассмотреть возможность предложения вакцины для беременных круглый год. По ее мнению, ограничения, связанные как с сезонностью, так и с гестационным возрастом, слишком сильно ограничивают шансы на защиту ребенка. Некоторые врачи также отметили, что, учитывая всю неопределенность, они рекомендовали бы материнскую вакцину в качестве основной защиты, оставив нирсевимаб в качестве резервной — просто потому, что вакцину можно поставить первой.. Прививка матери может обеспечить детям защиту с момента рождения, своего рода страховой полис, который может защитить от проблем с поставками нирсевимаба или родами. Более широкое окно права на вакцинацию может быть не идеальным решением. Но это может обеспечить защиту большего числа младенцев, когда они больше всего в этом нуждаются, и наилучшим образом использовать прививку, которую люди действительно хотят получить.