Как это будет выглядеть? – Блог о здравоохранении

Мэтью Холт

Несколько недель назад я написал статью о что не так с первичной медико-санитарной помощью и как мы должны это исправить. Версия tl:dr заключалась в том, чтобы предоставить каждому американцу врача-консьержа первичной медико-санитарной помощи, оплачиваемого правительством. Мы бы выдали каждому ваучер на 2 тысячи долларов (в среднем, в зависимости от возраста, состояния здоровья, местоположения и т. д.) и имели бы среднюю группу из 600 человек на одного PCP.

Мой аргумент заключался в том, что а) сейчас это будет дешевле, чем здравоохранение – в связи с сокращением посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций и что б) это позволит нам платить лечащим врачам так же, как и специалистам (примерно 500 тысяч долларов в год). Это будет означать, что многие нынешние врачи отделения неотложной помощи, терапевты, госпиталисты и т. д. станут PCP. Я также думаю, что мы могли бы и могли бы лучше использовать 400 000 практикующих медсестер в США. Для этого нам понадобится всего около 600 000 PCP. Хотя это удвоит расходы на первичную помощь, это снизит расходы на здравоохранение в целом. (Хорошо, по этому поводу ведутся споры, но исследование Миллимана, ссылка на которое приведена выше, и здравый смысл подсказывают, что это сэкономит деньги).

Очевидно, что в моем предложении есть две огромные проблемы. Сначала нам нужно будет пройти процесс преобразования. Во-вторых, нам придется сделать что-то масштабное с тремя основными игроками, которые сейчас сосут соску здравоохранения — это крупные больничные системы и связанные с ними специалисты, медицинские страховые компании, а также фармацевтические компании и компании, производящие устройства.

Я не думаю, что возникнут проблемы с продажей этого большинству врачей или американскому народу.

Врачи знают, что они оказались в ловушке нынешней системы. Это позволило бы им практиковать так, как они хотят, и помнить, почему они вообще пришли в медицину – чтобы комплексно заботиться о своих пациентах.

Люди слишком хорошо знают, что доступ к первичной медицинской помощи для них одновременно полезен и очень труден. Списки ожидания слишком длинные. В этой системе первичная медико-санитарная помощь будет в изобилии. И у меня, и у многих других есть только ужасные истории о том, как плохо с ними обращаются крупные больничные системы, страховщики и крупные фармацевтические компании. Они предпочли бы, чтобы на их стороне был уполномоченный PCP.

Единственная проблема, связанная с первичной медико-санитарной помощью для пациентов, заключается в том, что PCP будет склонен не направлять их к необходимой специализированной помощи. В моей системе не было бы глобального подушевого финансирования или риска для PCP, а значит, не было бы и стимула не отсылать к нам. Но нет причин отсылать без необходимости. Они поступят правильно, потому что это правильно. (Джефу Голдсмиту потребовалось 30 лет, чтобы убедить меня в этом). Таким образом, страховым компаниям вообще не нужно будет управлять первичной медико-санитарной помощью. Никаких претензий, никаких счетов, никакого управления использованием. Вместо этого у нас должно быть 600 000 врачей первичной медико-санитарной помощи, которым хорошо платят и которые смогут управлять своей практикой, чтобы поступать правильно.

И это, вероятно, потребует массу вариаций. Будут PCP, которые будут работать в группах. Было бы соло. Будут те, кто специализируются на определенных типах пациентов (худые дети, люди с серьезными заболеваниями или гериатры). Все они будут получать одинаковую зарплату, но доходы от их практики и количество пациентов будут корректироваться аналогично тому, как мы сейчас корректируем риски для Medicare Advantage, но без игр и без мотивации получения прибыли.

Эта система создаст много инноваций. PCP будут нести ответственность за пациентов с хроническими заболеваниями. У них будет бюджет от 2000 долларов на душу населения (из которых они получат примерно 800 долларов в качестве дохода) на создание программ удаленного мониторинга, использование искусственного интеллекта, создание команд ассистентов и медсестер и т. д.

Так можно ли это сделать в США? Да, это уже произошло. Я призываю вас найти время, чтобы прочитать это гениальное краткое изложение ядерной системы на Аляске. (Я считаю, что создан Стивом Шутцером, доктором медицинских наук). «Нука» превратилась из ограниченной бюрократической дорогостоящей системы, которую ненавидели ее пациенты, в систему с культурно приемлемым уходом, которую ее «владельцы-потребители» любят сегодня. И его затраты ниже, а результаты лучше. В США есть множество других примеров подобных подходов. Просто спросите Дэйва Чейза. Они просто не расширились, потому что нынешние должностные лица их убили. (Один отличный пример это дело в Техасе где сеть больниц купила и убила большую группу первичной медико-санитарной помощи во главе с Скотт Конард потому что это стоило им 100 миллионов долларов в год из-за сокращения госпитализаций FFS).

Что нам нужно, так это создать стимулы, подтолкнуть врачей и пациентов к участию в этих договоренностях и позволить американской изобретательности и медицинскому профессионализму пойти на это.

Другая сторона уравнения – необходимость контроля над расходами на специализированное и стационарное лечение. Как это произойдет, остается предметом дискуссий.

Лично я бы растянул это на 2-3 года и определил бы, какие больницы окажутся «проигравшими» — то есть те, которые в настоящее время используют свои собственные сети первичной медико-санитарной помощи в качестве лидеров потерь для своей дорогостоящей специализированной помощи. Я бы собрал их национальную группу и мягко убедил бы их проложить курс для собственного перехода к глобальному бюджету. В конце концов, им не нужно оказывать первичную помощь в отделениях неотложной помощи, и количество госпитализаций в неконтролируемую хроническую помощь снизится. О, и им не понадобятся эти огромные хедж-фонды, поэтому их можно будет перераспределить на оплату первичной медицинской помощи! При таком мировоззрении не было бы никакой необходимости платить топ-менеджерам, как бейсболистам – как UPMC (к примеру) справляется со своими 117 лучшими руководителями!

Ведущие больницы и специалисты Америки по-прежнему будут предоставлять самую передовую в мире помощь с научной точки зрения. Они просто не будут поставлять столько всего по такой высокой цене. И, конечно же, у них сложились бы очень прочные отношения с этими инновационными врачами первичной медико-санитарной помощи. На самом деле я очень подозреваю, что будет прямая интеграция, но на условиях PCP. Посмотрите, что происходит на Аляске и в Кайзере.

Возможно, вы заметили, что в мире, где существуют по существу глобальные бюджеты для врачей-терапевтов и глобальные бюджеты для больниц, в моей системе, похоже, нет места медицинским страховщикам. Вы были бы правы. Смотри, я только что сэкономил 15%! Ну не совсем. Часть этих административных расходов и часть актуарного анализа нужно будет где-то провести. Но в этой системе нет ни претензий, ни УМ, ни корпоративных самолетов UnitedHealth Group. Технологические и сервисные компании продают PCP услуги. Фактически, часть того, что сейчас существует внутри United, Elevance и другие, продолжит свою деятельность как медицинские группы и технологические компании. Но основной функции страхования больше не будет.

В результате в экосистеме здравоохранения остаются последние крупные игроки. Компании, производящие лекарства и устройства, сейчас создают (в целом) замечательные продукты. Их просто используют неправильно, и они стоят слишком дорого. Я бы добавил в FDA функцию, которая бы учитывала как экономическую эффективность, так и лекарства, управление употреблением лекарств после 3-го этапа, и у меня была бы универсальная прозрачная система ценообразования. Прощай, ПБМ. Привет, Марк Кьюбан.

И как за это платить? На данный момент это мало что изменит. Правительство сейчас оплачивает 60% медицинских услуг, а работодатели и потребители платят остальные 40%. Я бы просто взял и перевел эти деньги. (Ну, я бы пропустил это через рациональную налоговую систему, извлек бы резервы страховщиков и больниц, которые им больше не нужны, и добавил бы налог на богатство миллиардеров для пущей меры. Но эти детали могут появиться позже).

Послушайте, я знаю, что это огромное изменение в системе. Нам, вероятно, понадобится король/диктатор, чтобы добиться этого. Но, учитывая нынешние настроения в стране, нам, похоже, нравится эта идея. Вот область, где радикальные изменения могли бы принести массу пользы.

И дайте мне небольшой бюджет на политический маркетинг, и я легко смогу представить страховщиков, больничные системы, фармацевтику и т. д. как плохих парней, а врачей-терапевтов, которым мало платят, — героями.

Кто не хотел бы получить бесплатную помощь консьержа?

Мэтью Холт — основатель/издатель THCB.