Коммерческие плательщики задерживают выплату требований поставщикам

Больницы и системы здравоохранения с оптимизмом смотрели на свои финансовые показатели в начале года, полагая, что выручка и прибыль восстановятся после нескольких трудных лет. Но их финансовые показатели продолжали ухудшаться, и новый Кроу анализ возлагает большую часть ответственности на коммерческих плательщиков, обнаруживая частые отказы в первоначальных требованиях и другие препятствия для выплат больницам.

Глядя на аналитические данные о цикле доходов за первый квартал этого года, цифры показывают, что 31% заявок на стационарное лечение, поданных коммерческим плательщикам, не выплачивались более трех месяцев; Напротив, только 12% заявлений, поданных в традиционную Medicare, заняли столько времени.

При рассмотрении обращений за амбулаторной помощью цифры были почти идентичными: 32 и 11% соответственно.

Одной из метрик, которая бросалась в глаза, были отказы в предварительном разрешении и предварительной сертификации — отказы, основанные на решении плательщика о том, что поставщик не получил предварительного одобрения на лечение или что уход не был необходим на основании диагноза. Уровень этих отказов по «медицинской необходимости» рос в течение многих лет, и эта тенденция сохраняется: в течение первых трех месяцев 2023 года уровень отказов в удовлетворении заявлений о медицинской необходимости в стационаре составлял 3,2% по сравнению с всего 0,2% для Medicare. В 2021 году процент отказов по таким искам составлял 2,4%.

По словам Кроу, хотя увеличение может показаться незначительным, отказ в предварительном разрешении или предварительной сертификации может спровоцировать серьезную борьбу за получение оплаты. Поставщик, который не согласен с отказом, сталкивается с трудоемким процессом апелляции, в котором могут участвовать менеджеры по использованию, медицинский персонал, врачи и, возможно, пациент. Эти усилия могут быть значительными, дорогостоящими, трудоемкими и трудными. И это часто не заканчивается полной оплатой плательщиком.

КАКОЕ ВЛИЯНИЕ

Категория отказа в предварительной авторизации/предварительной сертификации является подмножеством более крупной и широкой метрики первоначальных отказов. В течение первого квартала 2023 года коммерческие плательщики первоначально отклонили 15,1% требований стационарных и амбулаторных пациентов по любой причине по сравнению с 3,9% для Medicare за тот же период.

Хотя большинство изначально отклоненных требований становятся платными, административные усилия по доведению первоначального отказа до положительного решения обходятся поставщику очень дорого, считает Кроу. Это требует определенных действий со стороны поставщика, чтобы получить оплату за оказанные услуги.

Еще одной категорией отказа в удовлетворении требований, которая способствует задержкам платежей от коммерческих плательщиков, является запрос информации. Отказы RFI возникают, когда плательщик решает не обрабатывать требование, потому что отсутствует какая-либо необходимая документация — приложение, подпись или копия медицинской карты.

Согласно цифрам, у коммерческих плательщиков процент отказов в 12 раз выше, чем у Medicare. Доля отказов в предоставлении RFI в течение первого квартала 2023 года для заявок на стационарное и амбулаторное лечение, поданных поставщиками услуг коммерческим плательщикам, составила 4,8%. Для традиционной Medicare она составляла 0,4%. A, отказ RFI задерживает платеж как минимум на 45 дней, сказал Кроу, что может негативно повлиять на движение денежных средств и показатели дебиторской задолженности.

БОЛЬШАЯ ТЕНДЕНЦИЯ

Кроу изучил проблему отказов через призму Medicare Advantage еще в феврале. Этот более ранний анализ обнаружил резкое увеличение в количестве заявлений о стационарном лечении, отклоненных медицинскими страховщиками на основании отсутствия медицинской необходимости, при этом споры между планами Medicare Advantage участились.

К ноябрю 2022 года первоначальный уровень отказов в удовлетворении требований об уровне стационарного лечения для планов MA составлял 5,8% по сравнению с 3,7% для всех других категорий плательщиков. При изоляции только плательщиков в рамках плана MA поставщики списали 8,5% своих доходов от стационарных услуг как безнадежные по сравнению с 4,7% в 2021 году.

Только в 2022 году клиенты из сравнительной базы данных Кроу списали 535,4 миллиона долларов из-за отказов в плане Medicare Advantage по причине отсутствия медицинской необходимости.

Твиттер: @JELagasse
Пишите писателю: Джефф.Лагассе@himssmedia.com