Консервативная оксигенация превосходит либеральные цели для детей в критическом состоянии

Как показало рандомизированное клиническое исследование, консервативные целевые показатели оксигенации в педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU) улучшили результаты и снизили затраты для пациентов, находящихся на ИВЛ.

Ранговая конечная точка продолжительности поддержки органов или смерти до 30-го дня была значительно ниже среди детей, рандомизированных в группу консервативной оксигенации, в отличие от либеральных целей (вероятностный индекс 0,53, 95% ДИ 0,50-0,55), сообщил Марк Питерс, доктор философии, из Институт детского здоровья Университетского колледжа Лондона на Грейт-Ормонд-стрит и его коллеги.

По сравнению со свободной оксигенацией периферическое насыщение кислородом (SpO₂) выше 94%, консервативная цель 88–92%, таким образом, обеспечивала «небольшую, но значительную, большую вероятность лучшего результата» для детей, находящихся на инвазивной вентиляции легких (скорректированное ОШ 0,84, 95% ДИ 0,72–0,99), согласно данным многоцентровое исследование Oxy-PICU опубликовано в Ланцет.

«Хотя наблюдаемый эффект между группами был небольшим, учитывая количество детей в критическом состоянии, получающих кислородную терапию каждый год, небольшой эффект может привести к большему клиническому эффекту», — пишут авторы исследования. «Чтобы поместить эти результаты в контекст, признавая неопределенность вокруг точечных оценок, если наблюдаемое изменение в распределении первичного результата верно, то для каждых 200 пациентов, получающих консервативную целевую оксигенацию, это будет означать на одну смерть меньше и на 123 меньше. дней поддержки органов, что соответствует примерно 0,6 дням на пациента».

Oxy-PICU представляет собой первое крупное рандомизированное исследование различных целей оксигенации у детей в критическом состоянии. Хотя предыдущие исследования не отдавали предпочтение какой-либо одной стратегии оксигенации, в настоящее время практикуется SpO2.₂ цель 95-100%.

Считается, что более либеральные стратегии, предусматривающие высокую долю вдыхаемого кислорода (FiO₂) «может способствовать окислительному стрессу», в то время как консервативные подходы «могут снизить риск вреда от более высокого FiO2».₂ но может увеличить подверженность потенциально опасной гипоксии», — отметили Питерс и его коллеги.

Они сообщили, что в Oxy-PICU нежелательные явления были одинаковыми в группах лечения, достигая 3% пациентов с консервативной оксигенацией и 4% пациентов с либеральной оксигенацией. События включали лактоацидоз, сердечную ишемию, острое повреждение почек, судороги, а также критическую гипотензию и гипоксию.

Стивен Шейн, доктор медицинских наук из детской больницы Rainbow Babies в Кливленде, и Тодд Карси, доктор медицинских наук из Национальной детской больницы в Колумбусе, штат Огайо, призвали с осторожностью применять результаты исследования на практике.

«В целом, метаанализ 17 исследований, включающих более 10 000 взрослых в критическом состоянии, не выявил влияния целевых показателей оксигенации на смертность, серьезные нежелательные явления или качество жизни. Хотя детей в критическом состоянии не следует считать маленькими взрослыми или новорожденными-переростками, отсутствие стабильной пользы в ходе испытаний ограничивает энтузиазм в отношении объявления SpO.₂ 88-92% – новый стандарт ухода в отделениях интенсивной терапии, основанный на одном исследовании”, – написали они в своем сообщении. связанный комментарий.

«Мы считаем, что это исследование может оправдать титрование настроек аппарата искусственной вентиляции легких для поддержания SpO2.₂ около 93-95%, надеясь уменьшить окислительное повреждение у тяжелобольных детей и исключить ненужную респираторную поддержку при более легких заболеваниях. Но прежде чем разрешительную гипоксемию можно будет принять в качестве стандартного лечения, необходимы дополнительные исследования с оптимизированным достижением предполагаемых целей, а также данные об долгосрочных результатах», — подчеркнули Шейн и Карсиес.

Карсиес рассказал МедПейдж сегодня по электронной почте сообщил, что медианное среднее насыщение кислородом 94%, достигнутое в консервативном отделении оксигенации Oxy-PICU, соответствует его текущей практике. «В настоящее время я бы не стал обычно стремиться к более низкому уровню насыщения кислородом, чем этот, и я подозреваю, что большинство других педиатрических реаниматологов, с которыми я работал, придерживаются аналогичной практики».

Исследование Oxy-PICU проводилось в 15 отделениях интенсивной терапии Национальной службы здравоохранения Англии и Шотландии в период с 2020 по 2022 год. В нем участвовали дети от 38 недель скорректированного гестационного возраста и 16 лет, которые были приняты для госпитализации в участвующее отделение интенсивной терапии в качестве участников. возникла неотложная ситуация, и они получали инвазивную искусственную вентиляцию легких с дополнительным кислородом.

1872 ребенка, включенных в исследование, были случайным образом распределены в соотношении 1:1 в группы консервативной или либеральной оксигенации. Девочки составляли более 55% населения, а средний возраст пациентов составлял 2,6 года. Почти 70% пациентов были белыми. Бронхиолит был наиболее частой причиной госпитализации в отделение интенсивной терапии, составляя почти 37% случаев.

Редакторы отметили, что консервативная группа по оксигенации часто превышала допустимый уровень, имея только четверть SpO.₂ значения в целевом диапазоне.

Пациенты в каждой группе имели в среднем 5 дней поддержки органов до 30-го дня, при этом смертность на этом этапе составила 2,4% в консервативной группе по сравнению с 3% в либеральной группе (п=0,48). Продолжительность пребывания в отделениях интенсивной терапии и стационарах также была одинаковой.

Разница в стоимости составила 2143 фунта стерлингов (приблизительно 2699 долларов США). п=0,05), что делает консервативное лечение более экономичной стратегией на 30 дней.

Исследователи отметили «несколько нетипичный состав случаев», поскольку участников Oxy-PICU с инфекциями дыхательных путей, возможно, из-за пандемии COVID-19, было меньше, чем ожидалось.

Другие возможные ограничения исследования включали исключение пациентов, госпитализированных с первичным диагнозом врожденного порока сердца или острой энцефалопатии, а также исключение некоторых пациентов из-за отсутствия согласия родителей или опекунов.