Лоразепам для больных раком с делирием? Что знать

Лоразепам и другие бензодиазепины обычно избегают при управлении делирием в конце жизни у пациентов с раком, потому что эти препараты могут осадить, даже ухудшать делирий.

Но новый Многоцентровое испытание обнаружил, что у пациентов с прогрессирующим раком и делирием наблюдалось более высокое снижение перемешивания и беспокойства в конце жизни, когда ему дали лоразепам по сравнению с более часто используемым галоперидолом.

«Было обнаружено, что режимы на основе лоразепама более эффективны, чем один галоперидол или плацебо в снижении возбуждения и беспокойства у пациентов, которые были приняты в отдел паллиативной помощи с постоянным волшебным делирием»,-сказал ведущий автор исследования Дэвид Хуи, доктор медицинских наук, профессор паллиативной, реабилитации и интегративной медицины в Центре ракового центра в Техасском университете Эрдерсон-рак, Хоустон.

Делирий – серьезное изменение в умственных способностях, которое приводит к запутанному мышлению и отсутствию осознания – затрагивает более 90% пациентов в последние дни или недели жизни, причем до 70% этих пациентов развиваются беспокойство, возбуждение или оба. Несмотря на то, что общая проблема в конце срока службы, Delirium часто недооценивает, и нет никаких рекомендаций по его лечению.

Текущий анализ показал, что у пациентов с усовершенствованным раком и делирием, которые получали лоразепам или комбинацию галоперидола и лоразепама имели более низкую шкалу агитации Ричмонда (RASS), чем те, которые даны только галоперидол, и требовали реже спасательных препаратов, чтобы контролировать прорыв или волнение.

Хотя схемы на основе лоразепама привели к лучшему контролю симптомов в этой популяции пациентов, результаты не обязательно означают, что все должны получать бензодиазепин, сказал Хуэй, сказал Хуи Medscape Medical NewsПолем

Управление делирием требует достижения тонкого баланса между снижением симптомов и сохранением бдительности пациентов.

Эти последние дни являются «одним из самых ценных времен для семей, которые могут взаимодействовать с пациентами», объяснил Хуи, и эти новые данные могут помочь онкологам и семьям «разработать персональный подход к лучшему лечению делирия для конкретного пациента».

Лечение делирия в конце жизни: данные

Хуи и его коллеги провели текущее исследование, чтобы лучше понять риски и преимущества использования нейролептических или бензодиазепиновых агентов для контроля беспокойства и интенсивности перемешивания у пациентов с раком и делирием, получающим паллиативную помощь.

В исследование включалось пациенты в возрасте 18 лет и старше с прогрессирующей диагнозом рака, которые были приняты в отделение острой паллиативной помощи на Тайване или США с июля 2019 года по июнь 2023 года. У пациентов был бред, в анамнез гиперактивности, и принимали стандартный дозы галоперидол (<8 мг/день) или требовали 4 мг/D или более галоперидол в последних часах.

В целом, 72 пациента были рандомизированы на одну из четырех групп – запланированный галоперидол с эскалацией дозы (12 мг/сут), только Лоразепам, Лоразепам плюс галоперидол и плацебо на беспокойство и интенсивность перемешивания у пациентов с развитым раком. «По этическим причинам», – сказали авторы, группа плацебо получила Лоразепам как спасательное лекарство.

Первичным результатом было изменение балла RASS в течение первых 24 часов лечения, хотя пациенты следили за 30 дней после введения лекарств. Оценки RASS охватывали 10 -балльную шкалу, в диапазоне от -5 до 4, причем -5 представлял глубоко улатые или ненасудные и 4 боевые.

При регистрации все пациенты начали принимать 2 мг галоперидола внутривенно каждые 6 часов и 2 мг внутривенно каждый час по мере необходимости. Пациентов контролировали до тех пор, пока они не достигли оценки RASS не менее 1, после чего исследователи переключались на слепую фазу, в которой пациенты были рандомизированы на свое запланированное лекарство каждые 4 часа плюс спасательные препараты каждый час по мере необходимости.

Оценки RASS изначально были одинаковыми в четырех группах: 1,7 для галоперидола, 1,6 для одного Lorazepam, 1,3 для Lorazepam Plus Haloperidol и 1,6 для плацебо.

В течение первого часа баллы RASS значительно снизились во всех четырех группах, причем самые низкие оценки в двух группах лоразепама.

Среднее изменение RASS через 24 часа составило -2,3 для группы в одиночку Haloperidol, -4,5 для группы Lorazepam, -4,3 для комбинированной группы и -2,8 для группы плацебо.

По сравнению с пациентами в группе галоперидола, пациенты в лоразепаме и комбинированной группе имели значительно более низкие оценки RASS, со средней разницей около -2.

Разница в баллах RASS между группами галоперидола и плацебо не была значимой (-0,5; 95% ДИ, от -1,7 до 0,7), а также не была разница между комбинацией и группами лоразепама (0,2; 95% ДИ, от -1,1 до 1,4).

Комбинированные и лоразепамские группы нуждались в значительно меньшем количестве спасательных препаратов для прорыва беспокойства или возбуждения (32% и 37% соответственно), чем группы галоперидола и плацебо (56% и 83% соответственно).

HIU и коллеги также отметили никаких различий в выживании или нежелательных явлениях между группами.

«Взятые вместе, эти результаты исследования выделяют три варианта со светом (галоперидол), умеренным (лоразепам) и тяжелым (комбинированным) седацией для постоянного беспокойства и возбуждения в условиях окончания жизни»,-написали авторы.

Перспективы: ударить баланс

Томас Б. Страуз, доктор медицинских наук, который не участвовал в исследовании, объяснил, что в целом «большинство практикующих согласятся, что сочетание седативного гипнотического, такого как лоразепам или мидазолам, с антипсихотиком, таким как галоперидол или оланзапин, являются разумными стратегиями» для лечения агитированного в последние дни жизни человека с усовершенствованным раком.

Школа медицины Дэвида Геффена, Калифорнийский университет в Калифорнийском университете, объяснил, что он и многие коллеги часто используют антипсихотические агенты, отличные от галоперидола, такие как оланзапин или кветиапин, которые, по его словам, более успокаивают, в целом меньше побочных эффектов, в частности, акатизия или моторное беспокойство, которое «иногда может быть трудно отличать от возбужденного человека, пытается уменьшить.

В приглашении комментарийэксперты по паллиативной помощи Джастин Дж. Сандерс, MD, MSC, и Джеймс Даун, MDCM, MHSC, выделили важные вопросы, поднятые испытанием.

Примечательно, что цель управления взволнованным делирием обычно заключается не в том, чтобы снизить RASS как можно больше, а скорее по достижению среднего диапазона от 0 до -2, где пациенты спокойны, но не перераспределяются. Тем не менее, большинство пациентов в группах лоразепама достигли средней оценки RASS ниже этой цели, то есть эти пациенты были более седалированными, Сандерс из Университета Макгилла, Монреаля, Квебека, Канады и Даунгара, Университета Оттавы, Оттава, Онтарио, Канада, объяснил.

При управлении делирием часто существует компромисс между управлением взволнованным делирием и сознанием пациентов и достаточно осознания, чтобы продолжать общаться, пояснил Сандерс в интервью с Medscape Medical NewsПолем

Сандерс обсуждает этот компромисс с пациентами и семьями, говоря им, что «у нас есть лекарства, которые могут лечить бред, но это будет происходить за счет настороженности». Затем он работает с семьями, чтобы помочь принимать лучшие решения на основе их ценностей.

В целом, Сандерс назвал это исследование «необычным испытанием в нашей области», сославшись на уровень сложности, включая вклад пациентов и семей.

В комментарии, реагирующем на исследование, Хироюки Отани, доктор медицинских наук, онкологический центр Кюшу в Фукуоке, Япония, согласился и разработал неоднозначность этих решений в конце срока службы.

«Глубокая седация занимает сложное эмоциональное и этическое пространство», – пишет Отани. «Несмотря на то, что это может снять видимый расстройство, это также может исключить окончательные возможности для выражения – взгляд, шепота прощания, последнее прикосновение».

Исследование, пришло к выводу Отани, «призывает нас переосмыслить седацию не только как контроль симптомов, но и как окончательный акт заботы – где облегчение, почтение и реляционное присутствие сходятся на пороге конца жизни».

У Хуи, Сандерса, Страуса и Отани не было никаких раскрытий.