Поскольку методы лучевой терапии при раке простаты продолжают развиваться благодаря таким достижениям, как ректальные спейсерные гели для предотвращения побочных эффектов (НЯ) и гипофракционирование для снижения нагрузки на лечение, доказательства уровня 1 продолжают расширять роль лучевой терапии в этой популяции пациентов, согласно данным Дэниел Спратт, доктор медицинских наук 1
«При раке простаты высокого риска [radiation has] доказательства категории 1 [for treatment]. Это единственная местная терапия, которая имеет рандомизированные доказательства того, что она улучшает выживаемость по сравнению с одной лишь гормональной терапией. [Therefore]мы часто используем лучевую терапию в сочетании с долгосрочной гормональной терапией», — сказал Спратт в интервью журналу OncLive®. «Теперь есть данные [phase 2/3] СТАМПИД судебное разбирательство [NCT00268476] относительно добавления абиратерона ацетата [Zytiga] к лечению пациентов из группы высокого риска».
В презентации, прозвучавшей на 17-й ежегодный На междисциплинарном конгрессе по раку простаты® и другим злокачественным новообразованиям мочеполовой системы Спратт отметил, что, поскольку роль лучевой терапии в этой популяции пациентов возрастает, будет проведена фаза 2 исследования METANOVA (NCT06150417), в которой будет оцениваться лучевая терапия, направленная на метастазы, у пациентов с олигометастатическим раком простаты de novo, получающих лечение с помощью долгосрочная андрогенная депривационная терапия в исследовании STAMPEDE скоро будет включать пациентов. Он добавил, что когда дело доходит до олигометастатического заболевания, стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) улучшает выживаемость без прогрессирования (ВБП) у пациентов с метастатическим гормоночувствительным раком простаты (HSPC), а также резистентным к кастрации раком простаты (CRPC).2
В интервью Спратт, председатель и профессор радиационной онкологии университетских больниц Онкологического центра Сейдмана и Университета Кейс Вестерн Резерв в Кливленде, штат Огайо, подробно изложил ключевые выводы из своей презентации, в том числе достижения, которые сделали лучевую терапию более безопасной и направление, в котором движется эта область. рядом с целью дальнейшего снижения бремени лечения для пациентов.
OncLive: Как Справочник по лучевой терапии NCCN позиционирует использование радиации при раке простаты?
Спратт: Показания к лучевой терапии в рекомендациях NCCN резко возросли; вероятно, это самый большой рост среди всех групп, специально посвященных раку простаты. Исторически его рекомендовали только как один из вариантов лечения локализованного рака простаты. Теперь, благодаря рандомизированным данным, у него есть показания к послеоперационной ранней спасительной лучевой терапии, при олигометастазах для терапии, направленной на метастазирование, при метастатическом раке предстательной железы с лечением рака предстательной железы малого объема, и мы наблюдаем даже в более поздних стадиях заболевания. признание того, что радиация играет определенную роль.
Мы часто думаем о лучевой терапии как о дистанционной лучевой терапии или брахитерапии, но радиация также является радионуклидами. Радий-223 и Лютеций-177 (177Lu)–ПСМА-617 являются формами лучевой терапии. Теперь у них есть доказательства 1-го уровня при распространенном раке простаты о том, что они улучшают выживаемость.
Какие данные подтверждают использование радиации на ранней стадии?
Когда мы рассматриваем локализованный рак простаты, мы обычно делим его на группы риска NCCN от низкого риска до высокого риска. Есть известное исследование с очень долгосрочным наблюдением — испытание Protect. [NCT02044172]в котором сравнивали активный мониторинг, хирургическое вмешательство и лучевую терапию. В него включались в основном пациенты с заболеванием низкого риска, но примерно треть или четверть пациентов имели промежуточный риск, и, учитывая эпоху проведения этого исследования, многие из этих пациентов с заболеванием низкого риска, вероятно, были бы отнесены к группе промежуточного риска по сегодняшние стандарты.
Основываясь на этих данных, для рака простаты низкого риска активное наблюдение предпочтительнее любой радикальной терапии, но для пациентов с заболеванием промежуточного риска теперь у нас есть хорошие данные о том, что результаты контроля опухоли очень похожи между хирургическим вмешательством и лучевой терапией. Однако даже более современные исследования, такие как [the phase 3] рандомизированное исследование PACE-A [NCT01584258] хирургического вмешательства по сравнению со SBRT — типом облучения, состоящим всего из 5 процедур — показали устойчивые результаты: при хирургическом вмешательстве значительно чаще возникает недержание мочи, а также эректильная дисфункция по сравнению с лучевой терапией.
Но, учитывая достижения в лучевой терапии под визуальным контролем и даже в других исследованиях с использованием ректальных спейсер-гелей, в исследовании PACE-A не было выявлено существенной разницы в умеренной или беспокоящей ректальной токсичности между хирургическим вмешательством и облучением, что отличается от более старых методов с лучевая терапия. В настоящее время при заболевании промежуточного риска первостепенную роль играет использование большего количества гипофракционированной радиации, то есть меньшего количества методов лечения, таких как SBRT.
Что касается добавления таких агентов, как абиратерон, к лечению групп высокого риска, совпадает ли, по вашему мнению, мнение медицинского онколога с мнением радиационного онколога?
Сейчас существует много путаницы и неясности. Мы не знаем, кто именно с локализованным раком простаты высокого риска нуждается в дальнейшей интенсификации лечения, и причина в том, что единственное исследование, которое у нас показывает пользу, – это исследование STAMPEDE, которое, если вы посмотрите на пациентов, у которых нет метастатического заболевания, это это не тот тип пациентов с заболеваниями высокого риска, которые мы видим сегодня. Простатспецифический антиген у этих пациентов [PSA] уровни были очень высокими, некоторые из них исчислялись тысячами, что по сегодняшним стандартам, особенно с ПЭТ-изображениями PSMA. [means that] вероятно, у большинства этих пациентов будут узловые, если не отдаленные, метастазы.
Есть некая серая зона, которая [asks] следует ли просто сказать, что пациенту по шкале STAMPEDE необходимы 2 из 3 критериев: показатель Глисона от 8 до 10, болезнь Т3 или ПСА более 40. Вам нужны 2 или 3 из них — если у пациентов МРТ показала небольшое увеличение Т3 или экстракапсулярное расширение и 1 [biopsy] ядро Глисона 8, они соответствуют критериям, но это не совсем тот, кто был на испытаниях.
Прямо сейчас разные учреждения, вероятно, будут интерпретировать данные по-разному, и я обычно предостерегаю людей от чрезмерного использования абиратерона в этой ситуации, потому что мы используем другие биомаркеры. [such as]ПСМА ПЭТ. Кроме того, были проведены другие испытания, такие как [phase 3] исследование АТЛАС [NCT02531516] который добавляет апалутамид [Erleada] или [phase 2] ЭНЗАРТ исследование [NCT03196388] который добавляет энзалутамид [Xtandi, and those still haven’t been reported yet; we don’t know if this is going to be a slam dunk where we see a clear benefit or not.
What data has shed light on treatments in the metastatic setting?
Historically in metastatic disease, you never would think about using radiation therapy or any local therapy because the cat is out of the bag. When this concept [of radiation therapy] Первоначально он был протестирован, он был проверен в старом исследовании локализованного рака предстательной железы высокого риска с применением андрогенной депривационной терапии с лучевой терапией или без нее. Но если вы вернетесь к этим пациентам, это будет в эпоху до появления ПСА, у них была дигитальная ректальная болезнь Т3, уровень ПСА был очень высоким, и многим из них даже не требовалось делать КТ или сканирование костей, чтобы исключить метастатическое заболевание. [Therefore]у многих, вероятно, были метастазы [disease] а мы не знали, и это испытание показало улучшение выживаемости от добавления радиации.
Спустя много лет сейчас проводятся специальные исследования на пациентах с метастатическим раком простаты, лечение на первичном уровне. [site] последовательно показывает преимущества, особенно при меньшем объеме заболеваний. В STAMPEDE есть преимущество в выживаемости, а в новых исследованиях, таких как [the phase 3] МИР-1 [NCT01957436]который использует андрогенную депривацию плюс абиратерон. [there was benefit seen] и многие пациенты [in PEACE-1 received] доцетаксел, который мы считаем более предпочтительным для лечения заболеваний с малым объемом. Но даже в этих условиях добавление облучения улучшило рентгенологическую ВБП, время до кастрационной резистентности и уменьшило серьезные НЯ со стороны мочеполовой системы. Теперь его рекомендуют в сочетании со стандартной системной терапией.
Каков следующий рубеж и что еще предстоит сделать в этом пространстве?
Одним из самых больших грядущих изменений станет интеграция лучевой терапии непосредственно в места метастазов. В радиационной онкологии произошла эволюция или динамика того, что такое техническое ограничение по сравнению с онкологическим ограничением. Когда технология была [older]мы не могли технически обработать несколько областей. Отличным примером является рак, а не простаты. [but for] метастазы в головной мозг мы могли лечить только 1, 2 или 3 метастаза в головной мозг; теперь, благодаря всем технологическим достижениям, мы можем вылечить 20 или 30 человек за очень короткий курс лечения.
Я думаю, что то же самое будет происходить и с организмом: продолжаются испытания по лечению не только 1 или 2 метастатических очагов, но и до 10. Это будет продолжать развиваться, потому что существуют системные методы лечения, особенно если вы думаете о химиотерапии, пытающейся вылечить циторедуцируют или атакуют рак, цикл за циклом. Вы также можете сделать это, учитывая точность и удобство проведения лучевой терапии всего за 1, 2 или 3 фракции, теперь вы можете воздействовать на несколько поражений циклами. Это необходимо проверить в ходе испытаний, но мы продолжим наблюдать эволюцию терапии, направленной на метастазирование, а также увеличение количества тех радионуклидов, которые будут тестироваться.
Как гипофракционирование меняет методы лечения рака простаты?
[A] сдвиг, который мы будем продолжать наблюдать, — это гипофракционирование в лечении. Уже сейчас наблюдается всплеск использования всего 5 методов лечения локализованного рака простаты, а исследования, которые завершены или близки к завершению, будут сокращать это число еще до 2 методов лечения.
Испытания в послеоперационном периоде, где обычно мы все еще проводим 6 или 7 недель облучения, продолжаются. [but] сейчас тоже делаю всего 5 процедур. Это снижает барьеры для получения лечения. [because] если вы живете на большом расстоянии, это гораздо удобнее. [Additionally]это улучшает признание со стороны других направляющих врачей, поскольку теперь они наблюдают этот новый тип излучения и избавляются от некоторых исторических предубеждений, возникших в то время, когда они видели много НЯ. Они видят это новое лечение, которое, кажется, имеет меньше побочных эффектов.
Многие люди задаются вопросом, кого это волнует [because] вы прошли путь от 40 процедур до 20-5, это уже так мало. Это справедливо, а что такого страшного в переходе от 5 процедур к 2? Что касается пациентов, которых мы сейчас лечим. Когда я проходил обучение, мы провели 48 процедур, и профиль НЯ был значительно выше, чем сегодня.
Сейчас мы находимся на этапе, когда НЯ настолько мало, речь идет о менее чем 1% НЯ 3-й степени и почти 0% ректальных НЯ 2-й степени, что эти небольшие различия теперь становятся неудобством для пациента, потому что мы я уменьшился [other barriers]— нет необходимости в катетерах, ночлеге в больнице или использовании мочевых прокладок. Многие из моих пациентов приезжают издалека, из другого штата или даже из-за границы, и поэтому [if you can do] те 5 процедур, которые проводятся через день [over] примерно полторы недели за 2 процедуры, это гораздо более осуществимо.
В идеале, однажды мы могли бы получить его за один курс лечения, и они провели с этим испытания, [but] может быть какая-то радиобиология, которая может оказаться не столь эффективной. Люди с осторожностью подходят к однократному лечению, но оно наблюдается и при других видах рака: при раке почки теперь показана безопасность однократного лечения SBRT, а также при раке легких.
Рекомендации
2024-04-04 13:01:14
1712236605
#Лучевая #терапия #направленная #на #метастазы #представляет #собой #значительный #прогресс #лечении #рака #простаты
