Хотя в настоящее время существует несколько медицинских методов лечения пациентов с болезнью Крона, многие пациенты по-прежнему подвергаются хирургическому лечению. По словам Бенджамина Коэна, доктора медицины, заведующий совместным отделением и клинический директор отделения воспалительных заболеваний кишечника в клинике Кливленда, более 25% пациентов с болезнью Крона будут оперированы в течение 10 лет после постановки диагноза. В этом вопросе и ответе д-р Коэн рассматривает несколько клинических факторов, которые пациенты должны учитывать перед выбором между медикаментозным и хирургическим лечением, а также некоторые способы, которыми клиницисты могут обследовать своих пациентов после операции.
Джессика Бард: Не могли бы вы предоставить нам некоторые конкретные клинические сценарии медикаментозного и хирургического лечения пациентов с болезнью Крона?
Бенджамин Коэн, доктор медицины: Я думаю, что клинический сценарий, с которым мы имеем дело во многих случаях, о котором я говорил, – это когда вы имеете дело со стриктурами при болезни Крона. Итак, если у нас есть стриктура подвздошной кишки, можем ли мы попытаться вылечить ее эндоскопически, а также с помощью медикаментозной терапии, или когда пора идти к хирургу? Я думаю, что ключевым моментом здесь является то, что мы можем использовать изображение поперечного сечения, поэтому энтерографию можно использовать как компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы лучше рассмотреть особенности этой стриктуры, чтобы определить, является ли это стриктурой. это кто-то, у кого все будет хорошо, если мы не сделаем операцию, и кто-то, кому операция понадобится сейчас. И некоторые из особенностей, которые вы ищете при визуализации, будут предстенотическим расширением кишечника над стриктурой. Обычно это признак давней строгости. Псевдосаккуляция является еще одним визуализирующим признаком, связанным с хронической стриктурой, которая, вероятно, не поддается медикаментозному лечению.
Вы можете посмотреть на длину стриктуры. Таким образом, если стриктура более 5 см, это не то, что вы собираетесь безопасно расширять эндоскопически, и это, вероятно, пациент, которому нужно пойти на операцию. Я думаю, что это важно, потому что мы видим много пациентов, которым назначают биопрепарат за биопрепаратом по поводу стриктуры, которую действительно следовало бы оперировать. И тогда вы делаете то, что вы подвергаете пациентов этим лекарствам без необходимости, которые они, возможно, не смогут снова использовать в будущем, потому что они уже подвергались их воздействию. Важно использовать изображение поперечного сечения, чтобы действительно помочь вам идентифицировать подходящего пациента. Другой сценарий – пенетрирующая болезнь Крона с абсцессом. Опять же, изображение поперечного сечения действительно помогает вам определить пациента, которому следует провести операцию, по размеру абсцесса, наличию стриктуры и расположению абсцесса. Если абсцесс большой, связанный со стриктурой или не поддающийся дренированию, обычно кому-то нужно отправиться в операционную.
Джессика Бард: Каковы, по вашему мнению, риски послеоперационных осложнений и как обеспечить наилучший возможный результат для пациента?
Доктор Бенджамин Коэн: Это была область, к которой я проявлял особый интерес в течение последних нескольких лет, потому что мы в конечном счете хотим настроить наших пациентов на успех, будь то медикаментозная терапия или хирургическое лечение. Есть некоторые факторы риска, которые не поддаются изменению для пациента, так что это может быть, если у них срочная или неотложная госпитализация, пожилые пациенты имеют другие сопутствующие заболевания, которые могут подвергать их несколько более высокому риску, когда они находятся в больнице. перенес операцию. И тогда опыт хирурга или больницы, где им делают операцию, действительно играет роль в их общих результатах. Но вы можете подумать об этих вещах, чтобы определить пациентов, которые могут подвергаться более высокому риску, за которыми вы должны внимательно следить. Кроме того, идея отправить их на операцию в подходящее время, а не ждать, пока они пройдут несколько медицинских терапий, которые не работают на стероидах и будут очень больны, когда у вас есть срочная или неотложная госпитализация.
Что касается модифицируемых факторов риска, я думаю, что есть несколько ключевых, которые связаны с плохими послеоперационными результатами. Недоедание — это серьезно. Поэтому очень важно заранее привлекать диетологов к уходу за пациентами, которым предстоит операция. И вы можете принять меры, чтобы попытаться оптимизировать их до операции, будь то использование таких методов, как исключительное энтеральное питание у пациентов с болезнью Крона, которые собираются на операцию по поводу стриктурной болезни, например. А затем все еще привлекать этих диетологов к послеоперационному уходу, чтобы убедиться, что они правильно набирают вес после операции. Еще одним фактором, который был связан с плохими результатами, является анемия. Мы можем попытаться заранее выявить пациентов с анемией и потенциально лечить их, например, внутривенным введением железа; хотя это стратегия, которую еще предстоит изучить в перспективе.
Курение было связано с плохими послеоперационными исходами в больших наборах данных. Мы также знаем, что курение связано с более тяжелым течением болезни Крона, поэтому, очевидно, попытки провести мероприятия по прекращению курения у пациентов до того, как они отправятся на операцию, потенциально могут иметь большое влияние. И затем я думаю, что другой областью, которая широко освещалась за последние 10 лет, была роль лекарств с точки зрения послеоперационных результатов. Было некоторое мнение, что, например, биологические препараты, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли, связаны с большим количеством осложнений. Но мы только что опубликовали очень большое проспективное когортное исследование (PUCCINI) с Фондом Крона и Колита, Альянсом клинических исследований, в которое вошли 947 пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом, перенесших операцию, 40% из которых получали фактор некроза опухоли (ФНО). ингибитор до операции, чтобы ответить на этот вопрос. И мы не обнаружили связи послеоперационных инфекционных исходов с воздействием ингибиторов ФНО, как с использованием сообщаемого пациентом воздействия, так и с использованием сывороточных уровней ингибиторов ФНО во время операции, а также ключевых факторов, которые были связаны с инфекционными осложнениями. были диабет, курение, предшествующая история хирургии и, что наиболее важно, использование стероидов.
Итак, действительно стероиды являются большим фактором риска послеоперационных осложнений. Мы хотим попытаться свести к минимуму использование стероидов перед операцией. Я стараюсь снижать дозу стероидов у пациентов, если это возможно, до операции, и я не назначаю пациентам стероиды, если только это не является абсолютно необходимым до операции.
Джессика Бард: Как вы проводите обследование пациентов после операции?
Доктор Коэн: К сожалению, хирургическое вмешательство в большинстве случаев не является панацеей для наших пациентов. Особенно при болезни Крона им, вероятно, все равно придется лечить болезнь Крона даже после хирургического вмешательства, хотя клинический рецидив обычно занимает больше времени, чем эндоскопический рецидив. И мы узнали намного больше за последние годы благодаря исследованию послеоперационного эндоскопического рецидива болезни Крона (POCER), что проведение колоноскопии через 6 месяцев после операции действительно помогает нам стратифицировать риски, которым может потребоваться эскалация терапии. Теперь будут некоторые пациенты, которые будут проходить медикаментозную терапию, потому что у них была серьезная болезнь, и им предстояла операция. Это будут молодые пациенты, курильщики, люди, перенесшие несколько операций в прошлом, возможно, люди с абсцессом. Но если у вас нет этих тяжелых симптомов, и вы колеблетесь, стоит ли начинать послеоперационную биологическую терапию, вы можете использовать эту 6-месячную колоноскопию, чтобы действительно понять, у кого будет рецидив на ранней стадии, а затем начать медикаментозную терапию. .
Дополнительный ресурс:
Коэн Б. Почему выбирают хирургию? Консультирование пациентов о показаниях и роли хирургического вмешательства при ВЗК. Доклад представлен на: ACG 2022; 21-26 октября 2022 г.; Шарлотта, Северная Каролина. По состоянию на 12 октября 2022 г. https://acgmeetings.gi.org/
Бенджамин Коэн, доктор медицины, будет головкой co-раздела и клиническим директором отдела воспалительного заболевания кишечника на клинике Cleveland.
