Согласно выводам, представленным на ежегодном собрании Альянса исследований детского артрита и ревматологии (CARRA) 2024, накопление множественных неблагоприятных социальных детерминант здоровья связано с ухудшением заболевания при первоначальном обращении и ухудшением активности заболевания с течением времени у детей с ревматологическими заболеваниями.
Одно исследование показало, что кумулятивные факторы, приводящие к социальному неблагополучию, постепенно увеличивают вероятность активного заболевания и функциональной инвалидности у детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). Другое исследование аналогичным образом показало, что дети с волчанкой, живущие в районах со сравнительно меньшими ресурсами для детских возможностей, имели более тяжелое заболевание на момент поступления и более высокую активность заболевания в течение последующего наблюдения.
Полученные данные свидетельствуют о том, что воздействие множества неблагоприятных социальных переменных может быть связано с худшими результатами, чем воздействие любого отдельного фактора, рассказал участникам конференции Уильям Дэниел Соулсби, доктор медицинских наук из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, в своей презентации данных исследования JIA.
«Большинство предыдущих исследований анализировали такие детерминанты как независимые факторы риска», — сказал Соулсби. «Однако люди, испытывающие социальное неблагополучие, часто сталкиваются с многочисленными социальными трудностями, которые редко действуют изолированно; независимое изучение этих факторов может упустить из виду лежащие в их основе различия».
Стейси П. Ардоин, доктор медицинских наук, магистр наук, профессор детской и взрослой ревматологии в Национальной детской больнице и Университете штата Огайо в Колумбусе, штат Огайо, и вице-президент CARRA, не нашла результаты исследования Соулсби удивительными, но сказала, что они «предоставляют важное подтверждение нашего растущего понимания влияния социальных детерминант здоровья на исходы у детей и подростков с хроническими заболеваниями, такими как ювенильный идиопатический артрит». Она добавила: «В медицине мы часто думаем о скамейке, прикроватной тумбочке и клинике, но это исследование показывает нам, что если мы хотим улучшить результаты лечения наших пациентов, нам также нужно подумать и о «заднем дворе». “
Социальное неблагополучие при ЮИА
Команда Соулсби применила подход, аналогичный подходу, использованному в недавнем Национальном исследовании здоровья детей, в котором использовалась комбинированная система оценок для расчета совокупного социального неблагополучия. Исследователи использовали уровень дохода, статус страхования и уровень образования, чтобы выявить индивидуальные факторы, связанные с неблагополучием, а затем индекс депривации района (ADI), чтобы выявить факторы сообщества. Хотя они не смогли использовать какие-либо переменные, специфичные для социальных факторов, они включили расу, которая актуальна на всех трех уровнях.
В когорту вошли 9612 пациентов, зарегистрированных в реестре CARRA с июля 2015 г. по январь 2022 г. В их число вошли все пациенты, у которых был диагноз ЮИА с началом заболевания в возрасте до 16 лет и по крайней мере одно посещение с полной клинической оценкой активности ювенильного артрита (JADAS). Большинство пациентов (70%) были женского пола, средний возраст на момент регистрации составил 11 лет, а среднее время до постановки диагноза составило 10,6 месяцев.
У большинства пациентов наблюдался олигоартрит (35,5%) или полиартрит с отрицательным ревматоидным фактором (29,4%), за которым следовал артрит, связанный с энтезитом (10,5%), а затем другие формы. В общей сложности у 4% пациентов было вторичное ревматологическое заболевание. Большинство пациентов были белыми (74,9%), 3,9% чернокожими, 7,6% латиноамериканцами и 6,5% представителями более чем одной расы. Данные ADI отсутствовали у 17,2% пациентов.
Исследователи присвоили каждому пациенту балл, сумма которого могла составлять максимум 3. Они получали 1 балл за годовой семейный доход ниже 50 000 долларов США, 1 балл за наличие государственной страховки или ее отсутствие и 1 балл за наличие у опекуна не более 50 000 долларов США. среднее образование. Пациенты с оценкой 0 составили 60,9% пациентов, при этом 21,3% имели оценку 1, 12,9% имели оценку 2 и 4,9% имели оценку 3.
Чуть более четверти пациентов (26,3%) имели недостаточную страховку, 19,1% имели низкий доход, а у 16,4% были лица, осуществляющие уход, со средним образованием или ниже. Однако уровень дохода был неизвестен для 24,6% пациентов, а уровень образования опекунов был неизвестен для 15,7% пациентов.
Первичными исходами были вероятность активного заболевания по данным клинического JADAS (по крайней мере 1,1 балла для олигоартикулярного ЮИА и более 2,5 для всех других подтипов) и вероятность функциональной инвалидности по опроснику для оценки здоровья детей (CHAQ). Корректировки были сделаны с учетом пола, расы/этнической принадлежности, возраста при регистрации, времени до постановки диагноза, ADI, категории ЮИА, наличия вторичного ревматологического заболевания и приема лекарств (использование обычного синтетического противоревматического препарата, модифицирующего болезнь). [DMARD]биологический БПВП или низкомолекулярный препарат).
Почти у половины (48%) пациентов во время наблюдения наблюдалось активное заболевание со средним клиническим показателем JADAS 4 для всей группы. По сравнению с детьми с совокупным баллом неблагоприятного воздействия 0, каждый дополнительный балл по клиническому JADAS приводил к значительному увеличению вероятности активного заболевания. Те, у кого был наивысший балл 3, имели в два раза больше шансов иметь активное заболевание (скорректированное отношение шансов [aOR]2,05; п < 0,001) как с оценкой 0, так и с оценкой 1 (aOR, 1,36; п < 0,001) или 2 (aOR, 1,86; п < 0,001) также чаще имели активное заболевание. Другие важные независимые предикторы активного артрита включали принадлежность к черной расе (aOR, 1,55) или к представителям более чем одной расы (aOR, 1,31).
Каждый из оцененных факторов также независимо увеличивал вероятность активного заболевания на аналогичную величину: 1,69 более высокие шансы на низкий доход домохозяйства сам по себе, 1,6 более высокие шансы на наличие государственной страховки или ее отсутствия и 1,45 более высокие шансы на среднее школьное образование или меньше (все п < 0,001).
Аналогичным образом, вероятность функциональной инвалидности по шкале CHAQ значительно увеличивалась с каждым дополнительным баллом. Средний балл CHAQ составил 0,31, и у 46% пациентов во время наблюдения наблюдалась функциональная инвалидность. Лица с совокупным показателем социального неблагополучия 3 в три раза чаще имели функциональную инвалидность (aOR 3,09; п < 0,001), как и лица с оценкой 0. Лица с оценкой 1 (aOR, 1,82) или 2 (aOR, 2,81) также с большей вероятностью имели функциональную инвалидность (п < 0,001). Опять же, у чернокожих (aOR, 2,09) или представителей смешанной расы (aOR, 1,78) были более высокие шансы функциональной инвалидности (п < 0,001).
Независимым фактором, наиболее связанным с увеличением вероятности функциональной инвалидности, был доход домохозяйства ниже 50 000 долларов США в год (OR, 3,03; п < 0,001), за которым следует наличие государственной страховки или ее отсутствие (OR, 2,57) или наличие лица, осуществляющего уход, с образованием не выше среднего (OR, 1,98). Соулсби отметил, что их исследование было ограничено недостающими данными и может слишком упростить взаимосвязь между социальными детерминантами здоровья.
Однако в целом результаты показали как важность скрининга социальных рисков в детской ревматологической клинике, так и сочетание этого скрининга с индивидуальной поддержкой пациентов, сказал Соулсби.
«Это исследование проделало большую работу по использованию возможностей реестра CARRA», — сказал Ардоин, который не принимал участия в исследовании. «Эти результаты подчеркивают, насколько важно для всех врачей, включая детских ревматологов, оценивать каждого ребенка на предмет социальных рисков плохих результатов», – сказала она.
Одним из выводов из полученных результатов является то, что как только детские ревматологи выявляют социальные риски плохих результатов у своих пациентов, они могут «консультироваться с социальными работниками и связывать семьи с ресурсами сообщества, чтобы смягчить социальную депривацию».
Детская волчанка и ограничение детских возможностей
В аналогичном исследовании, посвященном детям с волчанкой, начавшейся в детстве, исследователи аналогичным образом определили, каким образом сложные социальные детерминанты здоровья связаны с большей активностью заболевания.
«Мы знаем, что структурный расизм изолирует детей из исторически маргинализированных групп по разным районам с меньшими возможностями для детства», — сказала присутствующим Джойс К. Чанг, доктор медицинских наук из Бостонской детской больницы, Бостон, Массачусетс. «Когда мы говорим о возможностях детей, мы на самом деле описываем все ресурсы и условия, которые способствовали здоровому развитию детей», включая факторы, связанные с образованием, физическим здоровьем, искусственной средой, а также социальной и экономической безопасностью, сказала она.
Поэтому Чанг и ее коллеги оценили взаимосвязь между 29-индикаторным индексом детских возможностей для пациентов с волчанкой, начавшейся в детстве, и тяжестью проявления и активности их заболевания с течением времени. Они определили Индекс возможностей детей для разных районов и оценили степень расовой сегрегации по месту жительства в трех учреждениях, участвовавших в исследовании. Тяжесть проявления волчанки определялась необходимостью госпитализации в отделение интенсивной терапии или диализа или индексом активности системной красной волчанки 2000 года (SLEDAI-2K) 10 или выше. Активность заболевания с течением времени основывалась на шкале SLEDAI-2K.
В популяцию пациентов вошли 553 пациента с детской волчанкой из трех учреждений: Бостонской детской больницы; Детская больница Лурье в Чикаго, Иллинойс; и Детский сад Алабамы в Бирмингеме, штат Алабама. Среди всего населения 30% пациентов были чернокожими и 30% — латиноамериканцами, но распределение расы и этнической принадлежности варьировалось в зависимости от учреждения. Большинство чернокожих пациентов, например, находились в Детской больнице Алабамы (59%), а 43% латиноамериканских пациентов находились в Лурье. Во всех центрах 14% семей пациентов предпочли неанглийский язык в качестве своего первого языка, и чуть более половины пациентов (52%) имели государственную страховку.
У Чанг еще не было данных по когортам Лурье и Алабамы, поэтому она представила предварительные данные по когорте детей Бостона, состоящей из 148 пациентов. Согласно этим результатам, у детей, живущих в районах с низкими детскими возможностями, вероятность развития тяжелого заболевания в четыре раза выше, чем у детей, живущих в районах с очень высокими возможностями. Затем исследователи учли коэффициент местоположения, который отражал масштабы расовой сегрегации в жилом районе. В районах с высоким уровнем сегрегации черных и белых у детей в 2,5 раза чаще наблюдались более тяжелые начальные проявления заболевания. Однако существенной разницы в районах с сильной сегрегацией между латиноамериканцами и неиспаноязычными жителями не было.
После первоначального представления данные выявили дозозависимую связь между возможностями в детстве и тяжестью активности заболевания на основе SLEDAI-2K. После поправки на страховой статус, расу, предпочтительный язык, возраст начала заболевания, пол, поражение основных органов, первоначальную оценку SLEDAI-2K при поступлении и время наблюдения активность заболевания постепенно увеличивалась по мере уменьшения возможностей детства (п < 0,001 для тренда).
Результаты показали, что даже в таких регионах, как Бостон, где общие возможности для детей выше, чем в среднем по стране, «плохие относительные возможности в районе по-прежнему связаны с более тяжелым проявлением волчанки, а также с более высокой активностью заболевания волчанкой во время последующего наблюдения», – сказал Чанг. . «Условия на уровне района могут привести к несправедливым результатам во многих отношениях», включая первоначальный доступ к узкоспециализированной помощи и после ее установления, сказала она.
Соулсби, Чанг и Ардоин сообщили, что не сообщили никакой информации. Исследование Соулсби финансировалось CARRA и Фондом артрита, а исследование Чанга финансировалось CARRA.
2024-03-26 07:04:53
1711437210
#Множественные #социальные #недостатки #усугубляют #ревматические #заболевания #детей
