«Моральные страдания» тяжело сказываются на врачах и медсестрах Америки: прививки

Молодому человеку было около 20 лет, когда он обратился ко мне с сильной болью в животе в мою небольшую поликлинику. Боль, худшая из всех, что он когда-либо испытывал, продолжалась несколько недель и становилась все сильнее. Он закричал, когда я осматривал его.

Я не знал причины его болей, но мог придумать возможные варианты, включая разрыв аппендикса, прободную язву или панкреатит. Нужна срочная компьютерная томография и консультация хирурга. Самый быстрый способ получить и то, и другое — отправить его в отделение неотложной помощи.

Но мужчина сказал, что не может идти. Он был незастрахован.

Как его семейный врач, я должен был убедить его. Я объяснил необходимость дальнейшего обследования, риск ожидания. Я сказал ему, что отделение неотложной помощи по закону обязано его осмотреть и стабилизировать. Они могли бы договориться о плане оплаты. Тем не менее он колебался, объясняя, что не может оплатить счет.

Этот молодой человек — один из многих пациентов, которых я видел на протяжении многих лет, которые нуждались в уходе и не могли себе этого позволить. Я знал, что больничные расходы могут превысить его ежегодные платежи за аренду. Он может столкнуться с многолетними долгами, даже с банкротством. Я не помню его диагноза, но, думаю, ему удалось вылечиться без хирургического вмешательства. Я до сих пор задаюсь вопросом: не слишком ли я поторопился отправить его за неотложной помощью? Я принесла больше вреда, чем пользы?

Это чувство несостоятельности было постоянным в течение 13 лет, что я работал в государственных клиниках. В то время я этого не знал – а нужды моих пациентов всегда затмевали мою борьбу, – но я испытывал моральное страдание.

Термины «моральный вред» и «моральный вред» были впервые использованы в военном контексте для характеристики мучений, которые испытывают солдаты, когда они пытаются обдумать и оправдать свои действия в условиях жестокости войны. В более поздние годы эти термины использовались для описания чувства вины, печали и поражения. ощущают медицинские работники, когда мы знаем, что нужно нашим пациентам, но не можем этого обеспечить.

В клинике Остина CD Doyle для бездомных, где я работаю волонтером, почти у каждого пациента есть неудовлетворенные потребности, влияющие на его здоровье: у мужчины инфекция стопы из-за того, что он носил слишком длинные мокрые ботинки — его единственные туфли; другой молодой человек, впервые приехавший в Остин, слышит голоса, потому что у него закончились антипсихотические препараты; другие нуждаются в хирургическом вмешательстве, последующем наблюдении у специалиста, транспортировке. Мне приходится бороться с подавляющим чувством беспомощности, когда я рядом, хочу помочь, но не знаю, как.

Даже в хорошо обеспеченных ресурсами частных клиниках врачи часто испытывают разочарование из-за того, что не могут проводить время с пациентами, которые в этом нуждаются, и практически не контролируют их расписание. Как объяснил мне Брайан Сэйерс, ревматолог из Остина и председатель-основатель Программы оздоровления врачей Медицинского общества округа Трэвис, «мы вступаем в противоречие с нашим первоначальным призванием».

Тревожный рост выгорания врачей

Врачи изо всех сил стараются соответствовать требованиям производительности, торопясь в кабинеты для осмотра и обратно, работая до позднего вечера, чтобы закончить документирование в громоздких электронных системах медицинских карт. Несмотря на некоторые усилия по отказу от модели оплаты «плата за услугу», в большинстве случаев наша система по-прежнему вознаграждает количество пациентов, посещенных выше стоимости оказанной помощи.

«Мы хотим исцелять людей и быть доступными, но системы не в ладах с этим. Мы постоянно сталкиваемся с препятствиями, соблюдая наши ценности», — сказал Сэйерс.

Пандемия усилила страдания многих медицинских работников. Врачи в больницах были завалены больными пациентами, а иногда и слишком многими смертельными случаями. Амбулаторная практика перевернула свою деятельность.

В Техасе и других штатах недавнее законодательство, такое как запрет на аборты и уход за транс-молодежью с подтверждением пола, поставило перед врачами новые моральные дилеммы. Мы хотим поступать правильно с нашими пациентами, но сталкиваемся с дополнительными препятствиями — даже с возможностью тюремного заключения — если мы переусердствуем или неверно истолковываем законы.

Опрос, опубликованный прошлой осенью в Материалы клиники Мэйо показали тревожный рост выгорания врачей: 62,8% респондентов сообщили хотя бы об одном симптоме в 2021 году по сравнению с 38,2% в 2020 году.

Врачи также сталкиваются с более высокими показателями депрессии и самоубийств, чем среди населения в целом. Хотя моральный стресс не полностью объясняет разницу, для некоторых он является дополнительным фактором.

Врачи и медсестры покидают поле

Многие врачи хотят уйти. Они рано уходят на пенсию, переключаются на новые карьерные пути или сокращают свои рабочие часы. Молодой и талантливый педиатр моих дочерей только что закрыла свою практику после того, как власти штата объявили о расследовании ухода за трансгендерами. Недостатки врачей прогнозируются по всей стране, поскольку бэби-бумеры стареют, и мы не в состоянии обучить достаточное количество врачей, чтобы заменить тех, кто уезжает.

Я понимаю. Я уволился с работы в клинике для малообеспеченных семей семь с половиной лет назад, отчасти потому, что каждый день сталкивался с препятствиями, пытаясь обеспечить пациентов необходимой им помощью. Я перешел на другую работу, работая на уровне населения, чтобы разрабатывать и реализовывать программы для получателей Medicaid и Medicare с высоким риском, чтобы помочь им следовать планам лечения и не попадать в больницу.

Я надеюсь, что моя недавняя работа что-то изменила, но уходя из клинической практики, я часто чувствую, что предал своих пациентов и свою профессию.

Медсестры тоже уходят с поля. В моем родном городе Остин медсестры одной из наших крупнейших больниц в июле объявили забастовку в знак протеста против нехватки кадров, которая, по их словам, создает небезопасные условия для пациентов. Согласно исследованию, опубликованному в апреле Национальный совет государственных советов по сестринскому делу, около 100 000 медсестер уволились за последние два года. Что еще более тревожно, каждый пятый планирует отъезд к 2027 году.

Пациенты начинают ощущать воздействие. Согласно день здоровья/Харрис Полл проведенном в феврале, 35% респондентов заявили, что заметили или пострадали от нехватки медицинских кадров.

Путь к изменениям должен начинаться с воздействия на социальные детерминанты

Нет простых ответов. Системные усовершенствования необходимы для лучшей поддержки врачей и медсестер, обеспечения адекватного персонала, хорошо функционирующих групп, включающих социальных работников и консультантов по поведенческому здоровью, а также удобных электронных медицинских карт.

Венди Дин, психиатр и соавтор новой книги, Если я предам эти слова: моральный вред в медицине и почему клиницистам так сложно ставить пациентов на первое местопризвал к лучшее согласование ценностей между организациями здравоохранения и людьми, которые лечат пациентов.

Слишком часто администраторы принимают решения об операциях, графиках и рабочих процессах без участия врачей и другого персонала, работающего на переднем крае.

Обязательство руководителей здравоохранения, планов медицинского страхования и всех уровней правительства решать немедицинские условия, в которых мы живем, работаем, учимся и играем, — социальные детерминанты здоровья которые обеспечивают от 80% до 90% результатов в отношении здоровья на уровне населения, — улучшат здоровье отдельных лиц и сообществ. Это также уменьшило бы давление на врачей, чтобы они лечили заболевания, связанные с нездоровой окружающей средой, которую мы не можем изменить.

Всеобщий доступ к медицинскому обслуживанию уменьшит количество ситуаций, подобных тем, с которыми я столкнулся много лет назад с молодым человеком с болями в животе, когда требуется помощь, выходящая за рамки районной клиники.

Даже без четкого решения понимание концепции морального вреда может быть полезным для тех из нас, кто с ним столкнулся. Когда я спросил свою близкую коллегу из поликлиники, что она думает о моральных страданиях, она сначала не поняла, о чем я говорю. Но когда я поделился некоторыми примерами, она поняла это чувство.

Через несколько дней она прислала мне письмо. «Я чувствую облегчение десятилетий страданий от этого [moral distress] и у него нет названия, — писала она. — Как у пациентов, которые наконец узнают название своей болезни! Это реально, это опознано и у него есть имя, что вы не одиноки».

Лиза Доггетт, старший медицинский директор Sagility, врач из Остина и обозреватель журнала Общественное здравоохранение, некоммерческая новостная организация. Ее мемуары, Вверх по эскалатору вниз, будет опубликована в августе 2023 г. компанией Health Communications, Inc. Мнения, выраженные в ее колонках, не обязательно отражают официальную политику или позицию Public Health Watch или Sagility.