Нет золотого стандарта в отношении мер по предотвращению злоупотреблений среди педиатров

Несмотря на то, что врачи первичной медико-санитарной помощи имеют уникальные возможности для выявления несовершеннолетних, подвергшихся жестокому обращению, недостаточно доказательств пользы и вреда для поддержки мер первичной медико-санитарной помощи, направленных на предотвращение жестокого обращения с детьми, у которых нет характерных признаков или симптомов. К такому выводу пришла Рабочая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) в обновленной версии своего отчета. заявление 2018 года опубликовано в Сеть JAMA открыта.

Однако этот пробел можно частично восполнить, воздействуя на молодых пациентов на известные социальные детерминанты здоровья, такие как экономическая стабильность, питание, жилье и доступ к здравоохранению. Заявление USPSTF основано на одновременно опубликовано обзор и обобщение фактических данных, составленные Мирой Вишванатан, доктором философии из Международного университета RTI Северной Каролины в Центре доказательной практики Чапел-Хилл в Трайангл-Парке, Северная Каролина, и его коллегами.

В обзор были включены 14 355 участников в 25 исследованиях, из которых 23 включали посещения на дому. Он измерял такие вещи, как прямое подчинение Службе защиты детей или изъятие детей из дома, а также косвенные меры жестокого обращения или пренебрежения, такие как травмы, посещения отделений неотложной помощи и госпитализация. Кроме того, в нем рассматривались поведенческое, развивающее, эмоциональное, психическое или физическое здоровье и благополучие, смертность и вред.

Более 50% проанализированных исследований включали детей, ранее не сообщавших о жестоком обращении. Помимо ограниченных и противоречивых результатов, исследователи отметили большие различия в методах скрининга, выявления и отчетности. жестокое обращение с детьми органам власти, включая различия в зависимости от расы или этнической принадлежности, а также большие различия в точности инструментов проверки.

«Контекстные данные указывали на возможность предвзятости или неточности при проверке, выявлении и сообщении о жестоком обращении с детьми, но также подчеркивали важность обращения к социальным детерминантам при вмешательстве для предотвращения жестокого обращения с детьми», – пишет группа доктора Вишванатана.

Комиссия USPSTF под председательством Майкла Дж. Барри, доктора медицинских наук из Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс (ныне бывшего председателя Целевой группы), подчеркнула, что нынешнее заявление применимо только к детям, у которых нет признаков жестокого обращения: Признаки следует оценивать и сообщать о них соответствующим образом.

Распространенная и дорогостоящая проблема

Жестокое обращение с ребенком или пренебрежение широко распространено и имеет долгосрочные неблагоприятные последствия. В 2021 году, как отмечается в заявлении, Служба защиты детей выявила 600 000 детей, подвергшихся насилию или пренебрежению, и 1821 связанный с этим случай смерти. Большинство (76%) подвергались пренебрежению, но многие подвергались физическому насилию (16%), сексуальному насилию (10%) и торговле людьми в целях сексуальной эксплуатации (0,2%). Из 1820 умерших 78% подверглись пренебрежению, а 43% подверглись физическому насилию отдельно или в сочетании с жестоким обращением, таким как пренебрежение и психологическое насилие.

Помимо преимуществ, среди потенциального вреда вмешательства, как отметила USPSTF, есть семейная стигма и предвзятое отношение к небелым группам и группам с низкими доходами. Вероятность того, что врачи будут непропорционально чаще сообщать о жестоком обращении с детьми из чернокожих, латиноамериканских, коренных семей и семей с одним родителем, может быть выше. Некоторые исследования показывают, что среди белых детей пропускается больше случаев жестокого обращения, отмечают авторы обзора.

«Необходимы дополнительные доказательства для выяснения потенциальных связей между улучшением социальных детерминант здоровья и предотвращением жестокого обращения с детьми», — заключили эксперты USPSTF. Они признали, что их рекомендации не касаются эффективности таких мер, как посещения на дому, для улучшения благосостояния семьи.

В сопроводительном документе редакционная статья Саманта Шиллинг, доктор медицинских наук, магистр медицинских наук с кафедры педиатрии Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл, и коллеги из Детской больницы Филадельфии в Пенсильвании признались, что они «разочарованы, но не удивлены» выводами USPSTF, и призвали предотвратить меры будут продолжены. «Пока еще не время размахивать белым флагом капитуляции и отказываться от усилий первичной медико-санитарной помощи по снижению рисков жестокого обращения с детьми и пренебрежения ими.

Они направили сердечное послание врачам первичной медико-санитарной помощи: «Знайте следующее: пока собираются дополнительные доказательства, не прекращайте свои постоянные усилия по защите уязвимых детей. Вы являетесь важным компонентом предотвращения жестокого обращения с детьми, хотя ваши действия и поддержка не могут быть реализованы ( или измеряется) изолированно».

Доктор Шиллинг и его коллеги утверждают, что недостаточность доказательств не означает, что усилия по профилактике первичной медико-санитарной помощи неэффективны, а лишь отсутствие доказательств. Они отметили, что проксимальные результаты причинно-следственной связи использовались для оценки эффективности профилактических мер и должны рассматриваться в этом контексте. «Например, на основе данных о том, что консультирование по вопросам минимизации воздействия УФ-излучения связано с умеренным увеличением использования солнцезащитный крем защита, USPSTF рекомендует «USPSTF не требовала прямых доказательств того, что консультирование снижает риск рака кожи».

Как признали в USPSTF, необходимы более качественные исследования. «Учитывая неадекватность нынешних золотых стандартов жестокого обращения с детьми, следует учитывать ближайшие результаты сложного, многофакторного причинно-следственного пути жестокого обращения с детьми и пренебрежения ими», – пишут комментаторы.

Комментаторы также признали, что лица, осуществляющие уход за пациентами, часто изо всех сил стараются сделать все возможное, имея скудные ресурсы, и что такие ресурсы, как еда и жилье, лечение от употребления психоактивных веществ и психических расстройств, соответствующие стратегии управления типичным поведением детей и доступный уход за детьми слишком часто терпят неудачу. короткий.

Поэтому они утверждали, что последующая профилактика невозможна без устойчивых инвестиций в политику и программы, которые обеспечивают ощутимую поддержку семьям, сокращают детскую бедность и воздействуют на соответствующие факторы риска.

Агентство медицинских исследований и качества Министерства здравоохранения и социальных служб США поддерживает деятельность USPSTF. Доктор Барри сообщил о грантах от некоммерческой организации Healthwise, помимо представленной работы. Доктор Сильверстайн сообщил, что получил грант на исследование подходов к предотвращению жестокого обращения с детьми. Доктор Ли сообщил о грантах Национального института старения. Обзор доказательств был поддержан грантом Агентства медицинских исследований. Доктор Вишванатан и его коллеги не сообщили о конфликте интересов. Доктор Вуд сообщил о грантах Фонда Энни Э. Кейси, помимо представленной работы. Доктор Кристиан сообщил о личных гонорарах от нескольких государственных учреждений и юридических фирм, а также предоставляет медико-правовую экспертную работу по делам о жестоком обращении с детьми, помимо представленной работы.

Эта статья первоначально появилась на MDedge.comчасть профессиональной сети Medscape.