Новое руководство ESC по ACS объединяет STEMI и NSTE-ACS

Новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению острые коронарные синдромы (ACS) впервые сочетали ИМ с подъемом ST (ИМпST), ИМ без подъема ST (ИМбST) и нестабильная стенокардия в один и тот же набор рекомендаций.

Новое руководство было опубликовано на недавнем Конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 года, проходившем в Амстердаме, Нидерланды, и было одобрено. опубликовано в Интернете в Европейский кардиологический журнал.

«Мы обнаружили, что кардиологическое сообщество осознает, что пациенты с STEMI, NSTEMI или нестабильным стенокардия представляют собой спектр», — объяснил председатель рабочей группы по составлению рекомендаций Роберт Бирн, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой сердечно-сосудистых исследований в Университете медицины и медицинских наук RCSI, Дублин, Ирландия. theheart.org | Медскейп Кардиология. «После первоначальной сортировки и управленческих решений большая часть остальной помощи следует общему пути, поэтому имело бы смысл рассмотреть все в одном руководстве».

Бирн отметил, что всем пациентам с подозрением на ОКС рекомендуется назначать ЭКГ в течение 10 минут после выступления. Время имеет решающее значение, особенно для пациентов с окклюзией эпикардиального сосуда. Если на ЭКГ имеются признаки, указывающие на острую окклюзию эпикардиального сосуда, то пациенту необходима немедленная ангиография или первичная ангиография. ангиопластика.

«10-минутное руководство сохранилось из предыдущих рекомендаций, но нюанс в новом руководстве заключается в том, что обычно, когда мы думаем об окклюзии эпикардиального сосуда, мы думаем об элевации ST на ЭКГ», — сказал Бирн. «Хотя этот метод захватывает большинство окклюзированных эпикардиальных сосудов, он не захватывает все из них. Итак, мы предоставили некоторые рекомендации по альтернативным моделям ЭКГ, которые могут указывать на острую окклюзию эпикардиального сосуда и с которыми следует обращаться таким же образом. как ИМ с подъемом ST. Это новая концепция».

Такая ситуация может возникнуть, когда у пациента окклюзирована огибающая артерия, а обычная ЭКГ может не показывать элевацию ST, но пациент испытывает постоянную боль, отметил он. «Есть дополнительные отведения ЭКГ, которые можно просмотреть и которые могут выявить пациентов, нуждающихся в немедленной инвазивной стратегии.

«Это еще одна причина, почему всех пациентов с ОКС следует рассматривать как часть одного спектра, и хотя ЭКГ дает нам важную информацию, это не единственное, что следует учитывать. Это не всегда имеет патофизиологический смысл», — добавил он.

Бирн отметил, что новые рекомендации направлены на то, чтобы охватить более широкую группу заинтересованных сторон, в которую входят врачи скорой помощи, врачи-терапевты, врачи общей практики, хирурги, а также кардиологи. Документ включает анимацию, чтобы расширить доступность руководства для заинтересованных сторон, не связанных с кардиологией, и впервые в рабочую группу вошел представитель пациента.

«В рамках этой стратегии мы внесли больше структур, чтобы подчеркнуть важность того, что при первом контакте мы уже хотим думать об антитромботической терапии и о том, нуждается ли пациент в срочном переводе в ближайшую катетерологическую лабораторию. Мы также хотим подумать немедленно о предотвращении следующего сердечного приступа путем принятия решительных мер вторичной профилактики”, – прокомментировал он.

Бирн выделил несколько изменений в отдельных рекомендациях в новых рекомендациях.

Инвазивное лечение при NSTE-ACS

Он отметил, что в рекомендации по инвазивному лечению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST были внесены небольшие изменения.

Бирн объяснил, что пациентов с подъемом сегмента ST следует немедленно отправлять в рентгенологическую лабораторию для проведения ЧКВ. Если это невозможно в течение 120 минут, то больному следует провести тромболизис. Эта рекомендация аналогична предыдущим рекомендациям.

Однако он добавил, что есть некоторая новизна в рекомендациях для пациентов, у которых нет элевации сегмента ST, но имеется положительный тропонин. Для этой группы в предыдущих руководствах класс I рекомендовал всем таким пациентам пройти ангиографию в течение первых 24 часов. Однако дополнительный метаанализ, опубликованный в 2022 году, показал, что доказательства направления всех пациентов в рентгенологическую лабораторию в течение 24 часов несколько ограничены, отметил Бирн.

«В конце концов, рабочая группа сочла, что рекомендация класса I о доставке всех пациентов в катетерологическую лабораторию в течение 24 часов была слишком сильной и не могла быть выполнена, поэтому она была понижена до рекомендации класса IIa, которая мы сочли это более подходящим», — сказал он.

«Таким образом, хотя всем пациентам по-прежнему необходимо проходить ангиограмму во время госпитализации, если у них ОКС высокого риска, необходимость доставить всех в лабораторию катетеризации в течение 24 часов, чего многие из наших коллег сочли трудновыполнимыми, не похоже, подкреплены доказательствами”, – добавил он.

Антитромботическая терапия

Что касается назначения антитромботических средств, в рекомендациях подчеркивается, что на момент первоначального диагноза все пациенты должны получать антитромботическую терапию, обычно аспирин и парентеральные антитромботические средства, такие как гепарин, эноксапарин, бивалирудинили фондапаринукс. Бирн отметил, что в рекомендациях предусмотрен новый алгоритм назначения антитромботических средств в зависимости от клинической картины пациента.

Что касается использования ингибиторов P2Y12, Бирн сказал, что новые рекомендации дают лишь слабые рекомендации по этому поводу.

«Введение ингибитора P2Y12 заранее не имеет убедительной доказательной базы, и вполне разумно подождать, сделать ангиограмму, посмотреть, где вы находитесь, а затем начать прием ингибитора P2Y12. Это то, что не так широко применяется в клинической практике. “, – прокомментировал он.

«В последнем руководстве 2020 года дана рекомендация класса III по предварительной терапии ингибиторами P2Y12 для пациентов с ОКС, у которых нет ИМпST. В целом мы придерживаемся этого, за исключением случаев, когда вы находитесь в системе здравоохранения, где приходится долго ждать Чтобы добраться до катетерологической лаборатории — 5,6 или 7 дней — тогда разумно сделать исключение и назначить ингибитор P2Y12, но в остальном мы поддержали рекомендацию класса III», — отметил он.

Кроме того, для пациентов с ИМпST существует новая рекомендация класса IIb, согласно которой можно рассмотреть возможность применения ингибиторов P2Y12 заранее.

«Это также довольно слабая рекомендация. Нет веских оснований назначать ингибитор P2Y12 при элевации ST. Также разумно подождать», — добавил он.

Не торопите пациентов с остановкой сердца в рентгенлабораторию

Еще одно обновление в рекомендациях касается ведения пациентов с остановкой сердца, которые были реанимированы. Бирн объяснил, что всем этим пациентам немедленно сделают ЭКГ, и если будет обнаружено, что у них есть элевация ST, их немедленно отправят в рентгенологическую лабораторию. Но серия рандомизированных исследований показала, что для пациентов, у которых нет подъема сегмента ST, нет необходимости срочно отправлять этих пациентов в рентгенологическую лабораторию.

«Мы дали рекомендацию для этого класса III, заявив, что, возможно, лучше сначала стабилизировать состояние пациентов в отделении интенсивной терапии. Это признание того, что у значительной части этих пациентов не оказывается инфаркта миокарда. У них был сердечный приступ. арест по другой причине”, – отметил Бирн. «Перемещение их в рентгенологическую лабораторию, когда они все еще нестабильны, может скорее навредить этим пациентам, чем помочь им».

Реваскуляризация при многососудистом заболевании

Бирн отмечает, что реваскуляризация остается критическим элементом лечения пациентов с ИМпST, и в этой области существуют новые рекомендации для пациентов с многососудистым поражением.

«До половины пациентов с ИМпST имеют многососудистое поражение, и теперь у нас есть пять рандомизированных исследований, которые показывают, что этим пациентам необходима полная реваскуляризация, а не только сосуд-виновник. Для этого существует новая рекомендация класса I», — сказал он.

Тем не менее, оптимальные сроки реваскуляризации (немедленная или поэтапная) до сих пор не изучены в рандомизированных исследованиях адекватного размера, и по этому поводу не было сделано никаких рекомендаций, отмечает рабочая группа.

Бирн прокомментировал: «Если вы хотите сделать все за один раз, это нормально, но также можно сначала обследовать пораженный участок, а затем другие сосуды позже, в течение 45 дней. Это может зависеть от индивидуальных обстоятельств. Например, если если имеются сложные поражения или сосуды сильно кальцинированы, то, возможно, лучше сначала устранить виновник поражения и дать пациенту выздороветь, а затем вернуть его обратно для отдыха».

Он отметил, что результаты МУЛЬТИСТАРС исследования, которые не были доступны, когда целевая группа формулировала рекомендации, были представлены на конгрессе ESC и подтвердили свои рекомендации.

DAPT после PCI

Что касается продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) после ЧКВ, в новых рекомендациях в основном сохранены предыдущие рекомендации по стандартной стратегии в 12 месяцев для комбинации аспирина и ингибитора P2Y12.

«Это было предметом некоторой дискуссии, поскольку в настоящее время было проведено несколько исследований, посвященных более коротким продолжительностям ДАТТ и переходу через несколько месяцев к одному из этих методов лечения. И хотя для этого есть обоснование, мы считаем, что лучше всего должна оставаться альтернативной стратегией, а не стратегией по умолчанию», — сказал Бирн.

Он объяснил, что в исследования деэскалации ДАТТ, как правило, включались пациенты с низким риском, что уменьшало возможность обобщения результатов.

По ее словам, в большинстве исследований пациентам случайным образом назначали DAPT на более короткие сроки только в том случае, если в течение определенного периода у них не было событий.

«Это динамичный процесс принятия решений, который в некоторой степени отражает реальный мир. Мы считаем, что лучше всего рекомендовать стандартный аспирин и ингибитор P2Y12 на протяжении 12 месяцев, но через 3 месяца, если у пациента все хорошо. но вы можете беспокоиться о риске кровотечения, тогда вы можете решить перейти на монотерапию антиагрегантами», – отметила она. «Итак, существует рекомендация класса IIa, которую можно рассмотреть, но ее не рекомендуется использовать в качестве позиции по умолчанию».

Полипилл для вторичной профилактики

Еще одним нововведением в новых рекомендациях является новая рекомендация класса IIa по назначению полипилюлей, содержащих препараты вторичной профилактики, пациентам при выписке из больницы.

Эта рекомендация последовала за исследованием, которое показало, что использование таких полипилюлей помогает пациентам лучше соблюдать предписанные методы лечения.

Бирн объясняет, что такая полипилла может содержать аспирин, ингибитор АПФи статин. Несколько разновидностей доступны в большинстве европейских стран, но они не получили широкого распространения.

Что касается вторичной профилактики, он подчеркнул: «Профилактика следующего сердечного приступа начинается еще до того, как пациент покинет больницу. сослался на кардиореабилитация программа. В основном это сохраненные рекомендации из предыдущих руководств, но они очень важны».

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 г.: представлено 25 августа 2023 г.

Евро Сердце J. Опубликовано в Интернете 25 августа 2023 г. Полный текст

Для получения дополнительных новостей подписывайтесь на Medscape на Фейсбук, Икс, Инстаграми YouTube.