Опиоидная агонистическая терапия используется недостаточно, данные свидетельствуют о том, что

Небольшое количество пациентов с опиоидная токсичность получают терапию опиоидными агонистами (ОАТ), свидетельствуют данные.

В ретроспективном исследовании, в котором рассматривалось около 21 000 посещений больниц, связанных с расстройством, вызванным употреблением опиоидов (OUD), в Онтарио, Канада, 4,1% случаев привели к началу ОАТ на уровне сообщества в течение 7 дней после выписки.

«Судя по тому, что я видела как врач, я подозревала, что уровень начала ОАТ будет низким. Однако я не думал, что он будет таким низким», — автор исследования Тина Ху, доктор медицинских наук, семейный врач и доцент кафедры семьи и сообщества. медицины в Университете Торонто, рассказал Медицинские новости Medscape. «ОАТ является проверенным и эффективным методом лечения ОУД, снижающим как заболеваемость, так и смертность. В разгар кризиса общественного здравоохранения…. [I]Для меня непостижимо, что мы не используем каждую встречу с врачом как возможность обсудить ОАТ с пациентами с ОУД и начать жизненно важное лечение».

Находки были опубликованы 18 декабря 2023 года, в г. CMJ.

«Критически упущенные возможности»

Исследователи провели ретроспективное, популяционное, серийное перекрестное исследование, чтобы изучить начало ОАТ на уровне сообщества в Онтарио. Они собрали данные из ICES, реферативной базы данных Канадского института медицинской информации и других источников для изучения посещений отделений неотложной помощи или больниц по поводу опиоидной токсичности в период с 1 января 2013 года по 31 марта 2020 года. Исследователи определили начало ОАТ на уровне сообщества как новый рецепт выписан на метадон, бупренорфин–налоксонили пероральный с медленным высвобождением морфий из общественной аптеки.

«Чтобы исключить пациентов, которые получали пероральный морфин медленного высвобождения от боли, а не от ОАТ, мы включили только тех, кто начал ежедневную дозированную терапию», — пишут авторы, объясняя, что Канадское руководство по клинической практике 2018 г. рекомендует бупренорфин-налоксон «в качестве лечения первой линии для снижения риска токсичности и обеспечения более безопасного приема на дому». Метадон и пероральный морфин медленного высвобождения рекомендуются в качестве вариантов второй и третьей линии соответственно.

Среди 47 910 посещений отделений неотложной помощи или госпитализаций по поводу опиоидной токсичности в Онтарио за период исследования 20 702 (43,2%) события среди 14 053 пациентов (средний возраст 35 лет) соответствовали критериям включения. Основными причинами исключения были предыдущие обращения за ОАТ в течение 30 дней после индексного визита (17,9%) и отсутствие документально подтвержденного диагноза ОАТ в течение предшествующих 5 лет (24,8%).

20 702 случая OUD включали 5 219 госпитализаций и 15 483 обращения в отделения неотложной помощи. В общей сложности 215 госпитализаций и 636 посещений отделений неотложной помощи привели к началу ОАТ в течение 7 дней после выписки. Вторичный анализ показал, что частота повторных госпитализаций или повторных посещений амбулаторных больных или отделений неотложной помощи в течение 7 дней после первоначальной выписки после случая ОУД составила 22,1%.

«Это временные рамки, связанные с очень высоким риском смертности после передозировки», — сказал Ху. «Несмотря на эту связь со службами здравоохранения, эти пациенты не получали ОАТ, что подчеркивает критически важные упущенные возможности по привлечению пациентов к лечению для предотвращения будущей смертности и заболеваемости, связанных с употреблением опиоидов».

Из 379 лиц, назначавших ОАТ, которых выявили исследователи, большинство были мужчинами (70,2%) врачами общей практики (67,6%) со средним возрастом 46 лет, которые практиковали не менее 10 лет (73,9%).

Ху предположил, что причины недостаточного назначения ОАТ, вероятно, многофакторны, но они основаны на недостатке ресурсов и подготовки. «Важно иметь время для того, чтобы должным образом оценить состояние пациента и проконсультировать его относительно начала ОАТ, но временные ограничения все чаще становятся нормой в перегруженной системе здравоохранения», — сказала она. «В настоящее время в семейной медицине наблюдается кризис — как острая нехватка семейных врачей, так и увеличение рабочей нагрузки и количества пациентов — что приводит к выгоранию врачей и уходу с работы».

Она добавила, что, хотя в последние несколько лет в медицинских школах наблюдалось движение за более широкое обучение вопросам употребления психоактивных веществ и их лечения, «во многих медицинских школах Канады нет обязательной ротации клинических зависимостей. Мы видим подавляющее большинство ОАТ. рецепты в нашем исследовании выдавались врачами с более чем десятилетним опытом работы. Нам необходимо обеспечить, чтобы все выпускники имели клинический опыт и были готовы распознавать и лечить ОУД. Однако я не думаю, что это в руках исключительно семейных врачей. Врачи отделений скорой помощи и терапевты часто сталкиваются в своей практике с передозировками опиоидов и могут быть первой точкой контакта в системе здравоохранения для многих одиноких пациентов, учитывая нехватку семейных врачей».

«Прискорбно низкие ставки»

Комментируя выводы Медицинские новости MedscapeМайкл-Джон Миллой, доктор философии, доцент медицины Университета Британской Колумбии (Британская Колумбия) и научный сотрудник Центра по употреблению психоактивных веществ Британской Колумбии в Ванкувере, сказал, что исследование «является своевременным и важным исследованием упущенные клинические возможности, которые способствуют продолжающейся катастрофе связанной с опиоидами заболеваемости и смертности в США и Канаде, особенно среди структурно маргинализированных людей, употребляющих наркотики».

Миллой не принимал участия в исследовании. Ссылаясь на наблюдаемый уровень применения ОАТ, он сказал: «Этот показатель, как и другие показатели в Соединенных Штатах, спустя почти 10 лет после начала нынешнего кризиса передозировки, отражает неспособность клинических систем оказания помощи реагировать на риск передозировки и показывает, что 95 % передозировок вместо того, чтобы дать возможность начать лечение жизненно важными препаратами для лечения ОУД, на самом деле являются упущенными возможностями предотвратить будущую заболеваемость и смертность».

«Прискорбно низкие показатели — даже во время катастрофы в области общественного здравоохранения — показывают не только необходимость улучшения ухода за людьми, живущими с ОУД, в учреждениях неотложной помощи, но и то, как далеко должны зайти медицинские системы в Канаде, чтобы обеспечить эффективную, основанную на фактических данных помощь людям». с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ”, – добавил он.

Хотя убедительные клинические данные рандомизированных исследований «поддерживают использование лекарств от ОУД для предотвращения фатальной передозировки, а также других вредных последствий, связанных с опиоидами, в том числе ВИЧ Клиническая эффективность этих препаратов ограничена факторами на уровне пациента (например, опасения по поводу возможных побочных эффектов, неполное соблюдение режима лечения) и, прежде всего, социальными или структурными барьерами на пути оптимального взаимодействия (например, криминализация пациентов, стигма в отношении потребителей наркотиков в медицинских учреждениях, неоптимальной дозировке и административных требованиях). Тем не менее, улучшение низких показателей приема лекарств для приверженности и участия в начале OUD было определено как критическая и неотложная необходимость для решения продолжающегося кризиса передозировки», — сказал Миллой.

Эти данные также следует рассматривать в контексте продолжающихся дебатов о наиболее эффективных стратегиях реагирования на эпидемию передозировок, продолжил он. «Результаты ясно показывают, что стратегии, основанные исключительно на клинических вмешательствах, недостаточны в краткосрочной перспективе без существенных улучшений, чтобы адекватно реагировать на растущие уровни опиоидной заболеваемости и смертности. особенно меры, основанные на снижении вреда, которые обеспечивают альтернативу этому предложению, срочно необходимы сейчас, в то время как клинические пути для людей с ОУД созданы и улучшены».

Комментируя ограничения исследования, Миллой отметил, что «данные в значительной степени умалчивают о возможных многофакторных причинах, лежащих в основе низких показателей начала оказания неотложной помощи. Точки необходимого улучшения на протяжении всего клинического пути Крайне важно, чтобы срочные исследования были необходимы для выявления поведенческих, социальных или структурных факторов, которые способствуют началу лечения ОУД Как всегда, вмешательства, направленные на социальные или структурные детерминанты здоровья, особенно для групп особого риска , предоставит дополнительные преимущества тем, кто подвергается наибольшему риску».

Исследование финансировалось за счет гранта Канадского института медицинских исследований и было поддержано ICES. Ху сообщил об отсутствии соответствующих конфликтов. Миллой сообщил, что его университет получает для него поддержку по заработной плате от Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками США. Он является членом Канадской исследовательской инициативы по злоупотреблению психоактивными веществами, консорциума по исследованию употребления психоактивных веществ, финансируемого из федерального бюджета, но не участвовал в создании рекомендаций по расстройствам, вызванным употреблением опиоидов, на 2018 год.

Кейт Джонсон — независимый медицинский журналист из Монреаля, который более 30 лет пишет обо всех областях медицины.