Персистирующий ЦМВ-пневмонит при ВИЧ-инфекции: описание случая | Инфекционные заболевания БМК

39-летний мужчина был госпитализирован на один месяц во внешнюю больницу с острой дыхательной недостаточностью, что потребовало подачи кислорода с высокой скоростью потока. Ему поставили диагноз ВИЧ: количество клеток CD4 составило 36 клеток/мкл. Его факторы риска включали секс с мужчинами и женщинами. Пациент не был вакцинирован от тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2). Ему также был поставлен диагноз ДНКемия ЦМВ с концентрацией 200 000 копий/мл в плазме и предположительно Пневмоцистис джировеци (PJP) пневмония, учитывая последовательные результаты визуализации и положительный результат на бета-D-глюкан. мокрота Пневмоцистис Белый мазок с калькофлюором оказался отрицательным, и пациент отложил бронхоскопию. Его лечили от ДНКемии ЦМВ внутривенным введением ганцикловира в течение 3–4 недель, а затем перевели на пероральный валганцикловир. Его также лечили от пневмонии PJP стероидами и триметоприм-сульфаметоксазолом до развития гиперкалиемии, а затем перевели на пентамидин для завершения лечения. Ему была начата антиретровирусная терапия (АРТ) биктегравиром/эмтрицитабином/тенофовиром алафенамидом. Его выписали на АРТ, валганцикловир и профилактический дапсон для профилактики пневмонии PJP.

Через четыре месяца после выписки из внешней больницы летом 2022 г. пациент обратился в отделение неотложной помощи с сухим кашлем в течение 3 недель, сопровождавшимся перемежающейся лихорадкой, ознобом, ночной потливостью, дисфагией и диареей. За последний месяц у него также произошла непреднамеренная потеря веса на 15 фунтов. Он не принимал лекарства в течение последнего месяца и был потерян для последующего наблюдения. Пациент вырос в Мексике, но у него не было других недавних поездок, контактов с животными или текущих партнеров. При физикальном осмотре температура составила 37,8°С, частота сердечных сокращений 128 ударов в минуту, частота дыхания 26 вдохов в минуту, пульсовая оксигенация 94%. У пациента было потоотделение, но острого расстройства не было. Другие находки включали белые пятна в ротоглотке, двустороннее грубое дыхание и множественные пупочные папулы телесного цвета на левой грудной клетке. Исследование дало отрицательный результат на гепатоспленомегалию или лимфаденопатию. При поступлении рентгенография органов грудной клетки выявила нечеткое очаговое непрозрачное помутнение правого латерального среднего легкого, а компьютерная томография (КТ) впоследствии показала обширные области двустороннего инфильтрата «дерево в почке» с рассеянным матовым стеклом и консолидирующими помутнениями (рис. . 1, 2 и 3). Лаборатории подтвердили продвинутую стадию ВИЧ с CD4 6 клеток/мкл и вирусной нагрузкой ВИЧ > 800 000 копий/мл. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) у него был обнаружен положительный результат на SARS-CoV-2. Уровень ЦМВ в плазме при ПЦР был повышен до 3,9 миллионов копий/мл.

Лечение коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) было отложено, поскольку в течение нескольких недель до прибытия у пациента наблюдались подострые симптомы без начальной гипоксемии. Пациенту было начато эмпирическое лечение типичной и атипичной бактериальной пневмонии ванкомицином, цефепимом и доксициклином. Он также начал лечение PJP триметоприм-сульфаметоксазолом. Кроме того, пациенту был начат прием флуконазола по поводу предполагаемого Кандида эзофагит. Однако во время госпитализации у пациента увеличилась потребность в кислороде и появилась стойкая лихорадка. КТ-ангиограмма не выявила признаков тромбоэмболии легочной артерии. С-реактивный белок был повышен на 1,7 мг/дл, а ферритин составил 4003 нг/мл. Был проведен бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), включая вирусную культуру, которая была положительной на ЦМВ. Специфическое тестирование SARS-CoV-2 жидкости БАЛ не проводилось, и ее обычно не извлекают из клеточных линий, используемых для вирусной культуры в референс-лаборатории. Культура AFB также проводилась на BAL, который позже вырос. Микобактерия авиам комплекс (МАК). Трансбронхиальная биопсия выявила пневмонит с многочисленными увеличенными вирусно-инфицированными клетками как с цитоплазматическими, так и с крупными ядерными включениями. Эти данные были диагностическими для ЦМВ-пневмонита (рис. 4). Иммуноокрашивание подтвердило многочисленные разбросанные положительные клетки на ЦМВ (рис. 4B и D), тогда как окраска на кислотоустойчивые бактерии и грибы была отрицательной. Пациенту было начато внутривенное введение ганцикловира по поводу ЦМВ-пневмонита. Расширенное офтальмологическое исследование не выявило ретинита. В течение следующих семи дней лихорадка, одышка и кашель у пациента прошли, и его перевели на пероральный валганцикловир. Следует отметить, что МАК, выделенный на БАЛ, не лечился из-за улучшения состояния пациента при использовании другой терапии.

Больному назначен 21-дневный курс валганцикловира. При амбулаторном наблюдении он сообщил, что чувствует себя хорошо и заканчивает терапию ЦМВ. Во время этого визита ему возобновили АРТ с использованием абакавира/долутегравира/ламивудина. Он снова обратился через 2 месяца после первого обращения с одышкой и лихорадкой, что потребовало повторной госпитализации. Повторная КТ выявила разрешение большинства узелковых помутнений и остаточных помутнений по типу «матового стекла» (рис. 5), но его ПЦР на ЦМВ показал уровень в плазме 5 миллионов копий/мл. Анализ ПЦР на SARS-CoV-2 у пациента был постоянно положительным, что, по-видимому, указывает на неспособность избавиться от вируса, а не на продолжающуюся активную инфекцию. Его ненадолго лечили внутривенным фоскарнетом, учитывая первоначальные опасения по поводу устойчивости к ганцикловиру; однако мутационный анализ устойчивости к ганцикловиру, цидофовиру и фоскарнету был отрицательным для кодонов 457–630 гена UL97 и кодонов 393–1000 секвенирования гена UL54. Повторный уровень CD4 составлял <10 клеток/мкл, а вирусная нагрузка ВИЧ составляла 6 миллионов копий/мл, что свидетельствует о несоблюдении режима АРТ. Пациента снова перевели на внутривенное введение ганцикловира, а затем на пероральный валганцикловир с симптоматическим улучшением.