По оценкам врачей Национальной программы здравоохранения, основанных на расходах 2022 года, Medicare Advantage приводит к завышению сборов с налогоплательщиков как минимум на 22% или 88 миллиардов долларов в год и потенциально на 35% или 140 миллиардов долларов. Для сравнения, страховые взносы по Части B в 2022 году составили примерно 131 миллиард долларов, а общие федеральные расходы на льготы по лекарствам по Части D составили примерно 126 миллиардов долларов. Анализ, проведенный Фондом семьи Кайзер в 2021 году, показал, что при шестидневном пребывании в больнице большинство участников Medicare Advantage понесут более высокие расходы, чем при использовании Original Medicare.
«Каждый год десятки тысяч людей, участвующих в частных планах Medicare Advantage, лишены необходимой медицинской помощи, которая должна покрываться программой. Ежегодно выдаются десятки миллионов отказов как в разрешении, так и в возмещении расходов, а проверки частных страховщиков показывают доказательства «широкомасштабных и постоянных проблем, связанных с неправомерными отказами в услугах и платежах», как показало расследование. людей, зарегистрированных в частных планах Medicare Advantage, отказывают в необходимом уходе, который должен покрываться программой. Ежегодно выдаются десятки миллионов отказов как в разрешениях, так и в возмещениях, а проверки частных страховщиков показывают доказательства «широко распространенных и постоянных проблем, связанных с неправомерными отказами в услугах и платежах», как показало расследование.
Планы Medicare Advantage усердно продаются знаменитостями как лучший способ получить страховое покрытие для американцев, имеющих право на участие в Medicare. Многие планы добавляют такие услуги, как стоматологическая и слухопротезная помощь, а также оздоровительные программы, не предлагаемые в рамках традиционной Medicare, за которые бенефициары платят дополнительно.
В последнее время популярность планов Medicare Advantage возросла: с 2013 года количество участников по всей стране увеличилось более чем вдвое. Одно из объяснений: эти программы зачастую дешевле, чем дополнительные программы Medicare, иногда называемые Medigap.
Брокеры, продающие так называемые льготные планы, не единственные, кто на них зарабатывает. UnitedHealth Group, крупнейший поставщик услуг Medicare Advantage, в планах которого участвуют 7,6 миллиона человек, в 2022 году получила доход от страховых взносов в размере 257 миллиардов долларов, что примерно на 13% больше, чем в предыдущем году. В финансовых отчетах компании говорится, что важным фактором такого роста стали планы Medicare Advantage.
Humana, следующий по величине поставщик медицинских услуг, насчитывает 5,3 миллиона клиентов Medicare Advantage; Согласно отчетам компании, за шесть месяцев, закончившихся 30 июня, почти 80% доходов Humana от страховых взносов в размере $51 млрд поступило от индивидуальных планов Medicare Advantage.
По закону планы Medicare Advantage должны основывать свои возмещения на правилах Medicare. Но есть место для интерпретации, говорят в Министерстве здравоохранения и социальных служб. Например, страховщики могут использовать свои клинические критерии, чтобы определить, разрешать или оплачивать лечение. В прошлогоднем отчете генерального инспектора департамента было установлено, что в июне 2019 года 15 крупнейших планов Medicare Advantage отказали в разрешении 13 процентов заявок, которые соответствовали правилам Medicare.. В отчете говорится, что планы также отказали в оплате 18 процентов претензий, которые соответствовали правилам покрытия и выставления счетов Medicare.
Что такое преимущество Medicare?
Medicare Advantage — это тип плана медицинского страхования Medicare, предлагаемый частными страховыми компаниями. Планы MA должны покрывать все те же льготы, что и Original Medicare. Тем не менее, они также могут предоставлять дополнительные льготы, такие как страхование рецептурных лекарств, страхование зрения и стоматологии, а также членство в спортзале.
Как работает программа Medicare Advantage?
MA планирует работать, заключая контракты с сетью врачей и больниц для оказания помощи своим участникам. Когда участник посещает врача, входящего в сеть, или в больницу, он, как правило, платит меньшую доплату или сострахование, чем в случае с Original Medicare. Однако если участник посещает врача или больницу, не входящие в сеть, ему, возможно, придется оплатить полную стоимость лечения.
Как и индивидуальные медицинские потребности, каждый план Medicare Advantage уникален. В результате некоторые из них имеют свои уникальные недостатки. Тем не менее, некоторые недостатки присущи большинству (или всем) планам Advantage.
В программе Original Medicare вы можете обратиться к любому врачу, принимающему Medicare (около 90% врачей в США). Однако планы Medicare Advantage имеют сети поставщиков услуг. При посещении врача, не входящего в сеть, у вас иногда будет более высокая доля расходов. В других случаях вы не будете застрахованы, если выйдете из сети.
Это особенно важно, если вы много путешествуете, поскольку планы Medicare Advantage обычно не обеспечивают покрытие расходов за пределами штата. Вам также необходимо убедиться, что ваш врач включен в ваш конкретный план, если вам необходимо регулярное лечение у специалиста.
В отличие от Original Medicare, планы Medicare Advantage имеют максимальные суммы выплат из собственного кармана. Это защитит вас от астрономических затрат: через год вам может понадобиться больше (или более дорогих) медицинских услуг. Но вы можете упасть в обморок, если сравните наличные расходы с теми, которые платят участники Medigap.
В большинстве планов Medigap не предусмотрен максимальный размер выплат из кармана. Это связано с тем, что личные расходы настолько ограничены, что максимальный размер не так уж и необходим. Например, по плану G после того, как вы выполнили франшизу по Части B (226 долларов США в 2023 году), вы больше ничего не должны за покрываемые услуги в этом году.
Планы Medicare Advantage могут требовать от держателей планов получения предварительного разрешения перед получением услуги. Если пособие не будет одобрено, план не покроет его. С другой стороны, программа Original Medicare не требует предварительного разрешения, что упрощает (и ускоряет) получение необходимой помощи бенефициарам Medicare.
80% участников программы Medicare Advantage участвуют в планах, требующих предварительного разрешения хотя бы на одну покрываемую услугу. Обычно эти требования предъявляются к более дорогому оборудованию и услугам, включая медицинское оборудование длительного пользования, лекарства части B и пребывание в стационаре. В некоторых планах участникам даже требуется предварительное разрешение на профилактические услуги. Поскольку число отказов в предварительном разрешении растет, перед регистрацией вам следует ознакомиться с правилами конкретного плана Medicare Advantage, касающимися предварительного одобрения.
Планы Medicare Advantage кажутся неподходящими для пациентов, но приносят много денег компаниям, предлагающим их.
Пост Планы Medicare Advantage: Мошенничество или реальный вариант?
впервые появился на Мир DTC-маркетинга.