Почему детское ожирение сохраняется и растет — Harvard Gazette

Спустя сорок лет после того, как Стивен Гортмейкер впервые забил тревогу, врачи, пациенты и исследователи все еще борются с детским ожирением. На самом деле, за последние десятилетия ситуация ухудшилась.

С самого начала общие контуры проблемы были очевидны: американские дети едят больше и меньше двигаются, чем предыдущие поколения. Однако также стало очевидным, что базовая формулировка обманчиво проста. Эти вопросы сложны и щекотливы и затрагивают образ жизни, культуру, генетику, экономику и многое другое.

«Мы являемся одним из мировых лидеров, наблюдающих за ростом ожирения», – сказал Гортмейкер о ситуации в США. Почетный профессор Гарвардской школы общественного здравоохранения им. Т.Ч. Чана добавил, что правительство не желает предпринимать шаги, которые могли бы остановить эпидемию, такие как налоги на сладкие напитки и запрет на рекламу продуктов питания для детей. «Трудно кого-то из водителей здесь обидеть».

Таким образом, проблема сохраняется, даже несмотря на десятилетия исследований по разработке программ лечения и профилактики. Врачи надеются, что последние достижения, в том числе хирургические процедуры и новые мощные лекарства от ожирения, помогут нации завоевать позиции — или, по крайней мере, перестать терять их — в решении важной проблемы общественного здравоохранения.

Для детей и подростков страны многое поставлено на карту.

Проблемы с весом связаны с повышенным риском высокого кровяного давления, предиабета, диабета 2 типа, синдрома поликистозных яичников, хронических заболеваний печени, проблем с почками, сердечно-сосудистых заболеваний, проблем с суставами и движением, а также социальной стигматизации.

В 1960-е годы уровень ожирения среди детей и подростков составлял около 5 процентов. Они начали расти в середине 1970-х годов и вплоть до 2020 года, когда около 20 процентов детей и подростков в США — 14,7 миллиона детей — страдали ожирением.

Кроме того, еще 16,1 процента детей и подростков имеют ИМТ в категории избыточного веса, а это означает, что более одного из трех детей и подростков в США считаются либо имеющими избыточный вес, либо страдающими ожирением.

Эксперты ждут последних цифр, но говорят, что во время пандемии уровень ожирения резко увеличился, и с тех пор мало что свидетельствует о его снижении.

На самом деле, может быть и наоборот. А исследование 2025 года показывает рост показателей среди молодежи в двух самых высоких классификациях ИМТ, который увеличился в 2,5 раза в период с 2008 по 2023 год.

Гортмейкер – ветеран борьбы с детским ожирением, который вот уже несколько десятилетий.

В 1985 году он и его коллеги связали риск детского ожирения с просмотром телевизора. Каждый час просмотра телевизора в неделю был связан с ростом ожирения на 2%.

Несколько лет спустя, в 1987 году, он и его коллеги определили рост ожирения среди детей в США как серьезную национальную проблему, которую, по их словам, медицина больше не должна игнорировать.

А в 2001 году Гортмейкер и его коллеги, в том числе профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы и Бостонской детской больницы Дэвид Людвиг, связали повышенное потребление подслащенных напитков с ожирением среди детей.

Диета и образ жизни, несомненно, важны, но есть и другие факторы.

Представления о еде и питании за последние годы резко изменились. На протяжении десятилетий наука ошибочно поддерживала диеты с низким содержанием жиров, которые поощряли употребление продуктов с низким содержанием насыщающих жиров, но игнорировали роль рафинированных углеводов, таких как сладкие напитки, в содействии набору лишнего веса.

И хотя консенсус, похоже, сформировался вокруг преимуществ диеты, богатой цельными продуктами — фруктами и овощами, полезными жирами и полезными белками — он игнорирует тот факт, что эти продукты и их приготовление могут стоить дороже, что подталкивает семьи, испытывающие финансовые затруднения, к более дешевым продуктам с высокой степенью переработки, которые могут способствовать увеличению веса.

Даже этот сложный ландшафт упускает из виду значительные различия, существующие между людьми, как в генетическом происхождении, так и в обстоятельствах повседневной жизни.

Неблагополучные семьи испытывают дополнительный стресс, который, как показали исследования, связан с нарушением пищевого поведения детей, например, когда они крадут еду и едят, когда не голодны.

Генетический фон также имеет большое значение: некоторые люди набирают вес легче, чем другие. А увеличение веса может вызвать физиологические изменения, из-за которых их будет сложнее сбросить.

«Конечно, многие элементы окружающей среды в современном обществе вносят свой вклад, но я не думаю, что это вся картина», — сказала Маргарет Стефатер-Ричардс, медицинский директор программы EMPOWER в Бостонской детской больнице и доцент Гарвардской медицинской школы. «Даже когда увеличение веса во многом связано с окружающей средой, это приводит к физическим изменениям, из-за которых лечение болезни может быть намного сложнее, чем просто изменение окружающей среды».

Борьба с детским ожирением в основном ведется на двух уровнях: индивидуальном и общественном.

Дети и подростки с ожирением обращаются к специалистам, которые сегодня предоставляют многопрофильную помощь, учитывающую сложность заболевания и затрагивающую несколько аспектов жизни ребенка.

Обеспечение здорового образа жизни и питания являются центральными столпами. Но уход может также решать проблемы психического здоровья и, начиная с 12 или 13 лет, может включать более интенсивные вмешательства, такие как бариатрическая хирургия и препараты GLP-1, которые доказали свою эффективность в снижении массы тела на 10–20 процентов.

Лорен Фихтнер, директор по питанию в Mass General Brigham for Children и доцент кафедры педиатрии HMS, потратила 15 лет на разработку одной такой программы. В многопрофильной клинике здорового веса работают педиатры, диетологи и общественные работники здравоохранения, которые помогают детям и их семьям пройти годовую программу лечения, направленную как на изменение образа жизни, так и на социальные детерминанты здоровья.

Клиника предполагает 30 часов прямого контакта, который происходит раз в две недели в течение первых шести месяцев, а затем ежемесячно. Эти личные или телефонные встречи дополняются многочисленными еженедельными образовательными текстами о контроле веса, изменении здорового образа жизни и общественных ресурсах в этом районе. Это одна из шести семейных программ здорового веса, признанных Центрами США по контролю и профилактике заболеваний.

Рандомизированное контрольное исследование показало, что оно эффективно снижает ИМТ, переедание и улучшает качество жизни. Сегодня, по словам Фихтнера, он используется в девяти штатах, при этом планируется дополнительное расширение и обучение других педиатрических практик.

Такие интенсивные изменения образа жизни являются частью того, что эксперты называют многоуровневым подходом к проблеме ожирения у детей и подростков. Хотя здоровое питание и повышенная физическая активность являются ключевыми элементами, эксперты говорят, что многим пациентам требуется дополнительная поддержка.

«Физическая активность, хотя она и имеет много преимуществ для здоровья, включая поддержание веса, на самом деле не очень полезна для снижения веса», — сказала Рэйчел Вутен, доцент кафедры педиатрии в HMS и специалист по детской эндокринологии и медицине ожирения в Mass General Brigham for Children.

По словам Вутен, для многих пациентов борьба с лишним весом является постоянной проблемой на протяжении многих лет. Многие из них столкнулись с издевательствами, социальным остракизмом и имеют негативную самооценку. Поэтому Whooten часто сосредотачивается не на количественном весе, а, скорее, на улучшении своих способностей делать то, что им нравится в жизни.

«Мы должны определить, что такое успех», — сказал Вутен. «Мы стараемся отойти от цифр на шкале и вместо этого чувствовать себя счастливыми, здоровыми, хорошо поддерживаемыми и способными делать то, что вы хотите, с хорошей энергией».

Бариатрическая хирургия считается эффективным и долгосрочным способом снижения веса и доступна для молодых людей с тяжелым ожирением в возрасте 13 лет и старше.

По словам клиницистов, препараты GLP-1, два из которых — Wegovy и Saxenda — одобрены для детей от 12 лет и старше с тяжелым ожирением, являются еще одним мощным инструментом. Однако вскоре эти лекарства может стать труднее достать, поскольку страховщики, как ожидается, сократят в январе покрытие только по ожирению, оставив лекарства доступными для людей с диабетом или диабетом и ожирением.

Подозрительной точкой в этом сценарии является соглашение, объявленное президентом Трампом в ноябре с производителями лекарств Eli Lilly и Novo Nordisk, о снижении стоимости двух популярных препаратов GLP-1, Wegovy и Zepbound, а также двух таблеток от ожирения, которые, как ожидается, вскоре получат одобрение регулирующих органов.

Новое исследование генетических корней ожирения может способствовать дальнейшей индивидуализации лечения. Стефатер-Ричардс выращивает органоиды кишечника в лаборатории из тканей, взятых во время бариатрической хирургии, в надежде лучше понять действующие биологические процессы и определить новые мишени для лекарств.

«Мы знаем, как действуют эти лекарства, но очевидно, что GLP-1 — не единственный механизм, регулирующий массу тела», — сказал Стефатер-Ричардс, который был первым автором обзорной статьи о препаратах GLP-1 в апреле в журнале Pediatrics. «Существуют и другие типы лекарств, которые могут быть разработаны для достижения большего эффекта».

В то время как врачи и исследователи-медики сосредоточены на пациенте, исследователи общественного здравоохранения, такие как Гортмейкер и Эрика Кенни, доцент кафедры общественного питания, концентрируют свои усилия на уровне сообщества и общества, разрабатывая и внедряя программы по предотвращению ожирения и обращению вспять эпидемии.

Исследования Кенни сосредоточены на улучшении качества продуктов питания и обеспечении доступа к ним детей из неблагополучных семей. Она также внимательно изучает маркетинг продуктов питания для детей, особенно кампании, ориентированные на молодежь, в социальных сетях.

Кенни также работал с Гортмейкером над исследованием экономической эффективности вмешательств по борьбе с детским ожирением Гарвардской школы Чана, CHOICES. Исследователи исследования, основанного Гортмейкером, сосредоточены на реализации политики, используя микросимуляционное моделирование для сравнения затрат и результатов политики и программ, чтобы определить отдачу от затраченных средств.

Группа создала Национальный пакет действий, в котором изложены 19 различных программ и политик, направленных на снижение детского ожирения в четырех широких областях: в школе, дошкольном уходе за детьми и внешкольных учреждениях, правительстве и клиниках.

Некоторые из предложений уже были приняты и доказали свою эффективность.

Одно изменение в политике привело к улучшению продуктов питания, доступных в рамках WIC, крупной государственной программы продовольственной помощи матерям и детям с низкими доходами, что привело к уменьшению количества соков, увеличению количества цельнозерновых продуктов и увеличению количества фруктов и овощей. По словам Гортмейкера, принятые в 2009 году изменения способствуют снижению ожирения среди детей.

Попытки внести аналогичные изменения в крупнейшую правительственную продовольственную программу SNAP или Программу дополнительной помощи в области питания, которая обслуживает около 42 миллионов американцев, сейчас только начинаются. Отказы, вступившие в силу в январе, были предоставлены 12 штатам, что позволило им исключить определенные продукты питания, такие как сладкие напитки, из льгот SNAP.

Другая политика Национального пакета действий CHOICES, принятая в 2018 году, требует подсчета калорий в меню ресторанов быстрого питания. По оценкам CHOICES, это экономит 22,60 доллара США на расходах на здравоохранение на каждый доллар, вложенный во внедрение этого изменения.

Одна ранняя и очевидная цель — сокращение потребления сладких напитков — оказалась далеко не простой. Одна победа привела к удалению безалкогольных напитков из школ, за чем CHOICES стремится обеспечить наличие воды в школьных обедах — еще одна экономически эффективная стратегия предотвращения избыточного веса.

Усилия по более широкому сокращению потребления сладких напитков за счет повышения налогов оказались труднее реализовать. Они были приняты в крупных муниципалитетах, таких как Сан-Франциско, Сиэтл и Филадельфия, но не на уровне штата или страны в США.

Однако опыт показывает, что они могут быть эффективными: в Сиэтле и Филадельфии потребление снижается до 20 процентов, а также есть доказательства влияния на вес.

Еще одна рекомендация Гортмейкера и Кенни — улучшить условия питания и физической активности во всех школах — дошкольных учреждениях, начальных и средних школах, а также во внеучебное время — наряду с улучшением программ обучения правильному питанию, число которых очень ограничено.

По словам Гортмейкера, отсутствие таких программ приводит к тому, что реклама пищевой промышленности оказывает большое влияние на выбор продуктов питания детьми и подростками.

«Если дети не получают образования в области питания в школах, они, безусловно, получают массу маркетинговой информации о питании от пищевой промышленности», – сказал Гортмейкер. «Это приносит прибыль этим отраслям».