Почти 37 миллионов американцев, или 15%, страдают хронической болезнью почек (ХБП), но 9 из 10 взрослых с этим заболеванием не знают о своем диагнозе. Недавнее исследование Стэнфордского университета показало, что скрининг бессимптомных взрослых старше 35 лет будет экономически эффективной стратегией выявления пациентов с ХБП до того, как у них разовьется тяжелое заболевание.
Что поставщикам первичной медико-санитарной помощи следует делать по-другому?
Текущий стандарт медицинской помощи заключается в обследовании людей с сопутствующими заболеваниями, которые повышают риск развития ХБП, чаще всего диабетом и гипертонией. Вот почему Американская диабетическая ассоциация рекомендует проводить ежегодный скрининг на ХБП у пациентов с диабетом 1 типа, а также у пациентов с диабетом 2 типа.
А Американская кардиологическая ассоциация (AHA) в прошлом году выпустила рекомендацию, в которой определен синдром сердечно-сосудистых заболеваний почек и обмена веществ (СКМ) — совокупность состояний, которые часто встречаются вместе: ожирение, диабет, ХБП и сердечно-сосудистые заболевания. Они предлагают поэтапный подход к выявлению и мониторингу ХКМ на протяжении всей жизни, который включает регулярный контроль соотношения альбумин-креатинин в моче у пациентов, у которых развился диабет, гипертония, метаболический синдром или любые признаки заболевания почек.
Но, несмотря на признание узкоспециализированными профессиональными обществами важности скрининга лиц с факторами риска (дополнительными условиями являются ожирение и семейный анамнез ХБП), реальная реализация этого метода отстает.
Сильвия Росас, доктор медицинских наук
Сильвия Росас, доктор медицинских наук, нефролог и доцент медицины Гарвардского университета в Кембридже, штат Массачусетс, а также президент Национального фонда почек. В интервью с Медицинские новости Medscapeона привела несколько тревожных фактов о состоянии скрининга ХБП в Соединенных Штатах.
«Среди людей с диабетом, у которых есть страховка, только 40% измеряют скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и альбумин, а у тех, кто страдает гипертонией, только 10%», — сказал Росас. Она имеет в виду точечный тест мочи, который измеряет количество альбумина в моче, который затем сочетается с измерением уровня креатинина в сыворотке для оценки скорости клубочковой фильтрации. Оба теста необходимы для выявления бессимптомных стадий ХБП, поскольку присутствие альбумина в моче обычно предшествует падению СКФ, что указывает на более серьезное заболевание.
Росас сказала, что она разочарована низким уровнем тестирования по сравнению с другими обычно рекомендуемыми профилактическими скринингами, учитывая низкую стоимость и простоту оценки. Сывороточный креатинин часто получают в ходе обычного биохимического анализа, а для анализа альбумина требуется одноразовый анализ мочи. Тем не менее, в 2018 году 61% взрослых американцев в возрасте 50–75 лет прошли колоноскопию за последние 10 лет. По сравнению с высокой ценой и неудобством прохождения колоноскопии, Росас с трудом верит, что «мы не можем получить более 40% людей». [with diabetes] пописать в чашку».
Но самая большая проблема заключается в том, что если люди с факторами риска не проходят обследование до того, как у них появятся симптомы ХБП, часто бывает слишком поздно избегать диализа или необходимости трансплантации.
Ниша Бансал, доктор медицинских наук
По словам Ниши Бансал, доктора медицинских наук, профессора кафедры нефрологии Вашингтонского университета в Сиэтле, симптомов раннего предупреждения немного. «Новая гипертония — действительно важный ранний признак», — сказал Бансал. «Мы знаем, что заболевание почек почти наверняка вызывает гипертонию, поэтому я бы определенно подумал о скрининге заболеваний почек». Другими результатами обследования являются появление новых отеков или признаков задержки жидкости в руках или вокруг глаз, а также обнаружение в моче альбумина, белка или крови.
Но у большинства пациентов на ранних стадиях симптомы отсутствуют, и они могут быть неспецифичными. «Это усталость и некоторая тошнота», — сказал Росас. «Только в конце у вас начинается рвота, зуд или икота». Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний показали, что более трети пациентов с высоким риском почечной недостаточности не знают о своем заболевании. По словам Росаса, это пациенты, которым часто ставят диагноз ХБП и в тот же день начинают диализ.
Почему бы не проверять всех?
Для многих заболеваний, таких как ВИЧ или различные виды рака, Рабочая группа профилактических служб США (USPSTF) рекомендует проводить широкий скрининг бессимптомных людей, чтобы раннее лечение могло улучшить результаты.
Но когда в 2012 году USPSTF рассмотрела вопрос о том, следует ли взрослым проходить скрининг на ХБП независимо от симптомов, было обнаружено мало доказательств того, что раннее выявление может изменить течение их болезни. В то время стандарт лечения ранних стадий ХБП обычно был сосредоточен на лечении сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания.
Но уравнение изменилось с появлением новых препаратов для лечения ХБП, таких как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (MRA).
«Я считаю эти препараты блокбастерами», — сказал Бансал. «Впервые за десятилетия мы показываем, что этот класс лекарств, ингибиторы SGLT2, существенно снижает риск потери функции почек».
SGLT2, экспрессируемый в просвете проксимальных почечных канальцев, реабсорбирует отфильтрованную глюкозу из просвета канальцев. Ингибирование SGLT2 способствует выведению глюкозы с мочой и снижает реабсорбцию натрия, увеличивая доставку натрия в дистальные канальцы. Первый ингибитор SGLT2, канаглифлозин, был одобрен в 2013 году для использования в качестве сахароснижающего средства, но впоследствии было показано, что он оказывает благоприятное воздействие на сердце и почки.
Клинические исследования документально подтвердили снижение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом 2 типа, а также снижение риска прогрессирования до терминальной стадии почечной недостаточности, сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Обновленные международные рекомендации 2022 года рекомендуют лечить всех пациентов с диабетом 2 типа и ХБП с расчетной СКФ ≥ 20 мл/мин/1,73 м2 ингибитором SGLT2.
Но несколько исследований ингибиторов SGLT2 также продемонстрировали преимущества в снижении риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или госпитализации по поводу сердечной недостаточности даже у пациентов без диабета. Хотя первоначальное одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США было ограничено пациентами с диабетом и сердечной недостаточностью, агентство недавно расширило его показания, включив в него взрослых с ХБП, не страдающих диабетом.
Бансал сказала, что она рада видеть такое расширение показаний, что дает большему количеству пациентов право на получение ингибиторов SGLT2. «Я действительно думаю, что эта группа с ранней ХБП — отличная группа, на которую стоит обратить внимание при выборе этих лекарств», — сказала она.
Бансал также отметил, что MRA — это еще один класс лекарств с интересной историей. Ранее было обнаружено, что стероидные MRA обладают противовоспалительными и антифиброзными свойствами, а в 1960 году спиронолактон был одобрен для использования в качестве диуретика для лечения отеков, первичного альдостеронизма и гипертонии. Но даже несмотря на то, что их использование в кардиологии росло, MRA имели меньшую полезность при ХБП, учитывая побочные эффекты, такие как гиперкалиемия, и гормональные эффекты, такие как гинекомастия.
Но нестероидные MRA последнего поколения (nsMRA) обладают более высокой селективностью в отношении рецепторов минералокортикоидов, чем рецепторы половых стероидных гормонов, что снижает андрогенные побочные эффекты и предотвращает повышение уровня калия. Финеренон, единственный nsMRA, одобренный в США, в клинических исследованиях было показано, что он снижает частоту сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт или госпитализация по поводу сердечной недостаточности) и исходов ХБП, включая почечную недостаточность. , снижение расчетной СКФ или смерть от почечных причин.
Грядут ЭПИЧЕСКИЕ перемены?
В свете достижений в лечении, которые дают надежду на предотвращение прогрессирования ХБП у пациентов, выявленных на ранних стадиях, как Национальный фонд почек, так и Американский фонд почек лоббировали в USPSTF в 2022 году проведение нового обзора последних данных для оценки необходимости обновленных рекомендаций по скринингу.
Целевая группа завершила разработку плана исследования и сбор комментариев общественности в начале 2023 года и сейчас изучает доказательства, прежде чем разработать проект рекомендации.
Команда исследователей политики здравоохранения из Стэнфорда надеется, что некоторые из их недавно опубликованных работ привлекут внимание комиссии. В первом исследовании, опубликованном в 2022 году, оценивалась экономическая эффективность дапаглифлозина, ингибитора SGLT2, который, как было показано, снижает смертность на 48% у пациентов с ХБП без диабета.
Команда из Стэнфорда обнаружила, что добавление дапаглифлозина к стандартному лечению этих пациентов увеличило продолжительность жизни на 2 года и снизило процент тех, кто нуждался в диализе или трансплантации почки, с 17% до 11%.
Марика Кьюсик
Совсем недавно Марика Кьюсик, докторант в области политики здравоохранения в Стэнфордской медицинской школе в Стэнфорде, штат Калифорния, стала первым автором оценки экономической эффективности скрининга бессимптомных взрослых. «Мы оценили скрининг альбуминурии в сочетании с традиционной терапией ХБП в дополнение к этому новому классу препаратов-ингибиторов SGLT2», — сказала она. Они прогнозировали, как это может изменить прогрессирование ХБП у взрослых в США в возрасте 35 лет и старше по сравнению с только стандартной терапией.
Результаты оказались благоприятными. «Одноразовый скрининг приведет к сокращению на 398 000 случаев заместительной почечной терапии. [defined as needing either dialysis or renal transplant] среди 158 миллионов взрослых американцев, которым сейчас от 35 до 75 лет”, – сказал Кьюсик. Медицинские новости Medscape.
Что касается количества лет жизни с поправкой на качество (QALY), однократный скрининг в возрасте 55 лет дал дополнительный коэффициент экономической эффективности в размере 86 300 долларов США за QALY. Скрининг каждые 10 лет в возрасте от 35 до 75 лет стоит менее 100 000 долларов США за каждый полученный QALY.
Дуг Оуэнс. доктор медицинских наук
По словам Дуга Оуэнса, доктора медицинских наук, профессора и заведующего кафедрой политики здравоохранения в Стэнфордской медицинской школе: «Существует общественное решение о том, сколько мы готовы платить за дополнительную продолжительность и качество жизни. считается разумным для США».
Например, в США скрининг рака молочной железы среди женщин в возрасте 40–64 лет стоит 51 000 долларов за QALY, тогда как скрининг рака легких с использованием рекомендаций USPSTF колеблется от 72 639 до 156 774 долларов за QALY.
Бывший член USPSTF, Оуэнс предсказал, что нынешний процесс проверки займет как минимум еще год. Между тем, он и Кьюсик надеются, что их работа повлияет на USPSTF и порекомендует проводить скрининг бессимптомных взрослых. «Повышение осведомленности об этих препаратах и их эффективности является важным первым шагом», — сказал он.
Хотя соблюдение текущих рекомендаций по скринингу людей из группы риска является плохим, Росас предположил, что рекомендации USPSTF окажут большее влияние на изменение практики среди врачей первичной медико-санитарной помощи, чем рекомендации узкой специализации.
«Когда у вас есть подобная рекомендация, они помещают ее в электронную медицинскую карту», - сказала она. Добавляя оповещения о передовом опыте в свои электронные системы медицинских карт, системы здравоохранения могут облегчить врачам первичной медико-санитарной помощи проверку всех флажков.
В соответствии с целостным подходом AHA к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и метаболических заболеваний, Бансал предложил дополнительную стратегию: «Я думаю, что мы движемся к более междисциплинарным моделям оказания медицинской помощи, где врачи первичной медико-санитарной помощи, нефролог, кардиологи и эндокринологи — все из нас — должны работать вместе над моделью совместного ухода, чтобы помочь преодолеть некоторые из этих барьеров с точки зрения скрининга, а также внедрения этих методов лечения».
Бансал, Кьюсик и Оуэнс сообщили об отсутствии финансовых конфликтов интересов. Росас получает финансирование от AstraZeneca и Bayer за работу в консультативных советах и финансирование клинических исследований, а также финансирование от Национального института диабета, заболеваний органов пищеварения и почек для клинических испытаний.
Энн Томас — педиатр и эпидемиолог, живущая в Портленде, штат Орегон.
2024-01-17 18:39:41
1705517789
#Почему #заболевание #почек #так #часто #упускают #из #виду