Почему насилие со стороны интимного партнера является недооцененным кризисом общественного здравоохранения в Индии

Когда Мира (имя изменено по запросу) впервые обратилась за медицинской помощью, ей было 34 года, она была матерью двоих детей и была явно измотана. Она обратилась к врачу в частной клинике, жалуясь на чувство стеснения в груди, неприятное ощущение быстро бьющегося сердца и приступы сильной паники, из-за которых она задыхалась. “Врач провел несколько анализов. Все вернулось в норму”, – вспоминает Мира. «Она просто дала мне поливитаминные таблетки и сказала, что мне станет лучше».

Это не так.

Затем Мира обратилась к другому частному врачу, который направил ее в государственную больницу для получения специализированной помощи. В течение следующих трех лет Мира курсировала между несколькими отделениями одной и той же государственной больницы в Ассаме — общей медицины, кардиологии, психиатрии — в поисках объяснения своих симптомов. В этот период у нее развилась сильная бессонница. Спустя долгое время после того, как ее муж и дети заснули, Мира ходила по темным коридорам своего дома. Отсутствие отдыха делало ее утомленной и раздражительной в течение дня. Она начала отставать от работы по дому и иногда плакала, сама не зная почему.

Врачи продолжили расследование. Ее ЭКГ были нормальными. Анализы крови показали легкую анемию. Ей прописали препараты железа, антациды от желудочного дискомфорта и, в конечном итоге, снотворное, чтобы справиться с тем, что называлось стрессом. И только после особенно тяжелого эпизода, когда Мира потеряла сознание после сильной панической атаки и была доставлена в отделение неотложной помощи, кто-то заметил, что происходит на самом деле. Младший врач заметил, что она вздрогнула, когда муж ответил на вопросы от ее имени и попросил поговорить с ней наедине. В результате появилась долгая история физическое насилие, изнасилование в браке, экономический контроль и угрозы что она вынослива в своем браке.

Мира не страдала от необъяснимого набора симптомов. Она жила с невылеченным посттравматическим стрессовым расстройством, и системе здравоохранения потребовались годы, чтобы признать это.

Бремя насилия

Траектория Миры в системе здравоохранения Индии отражает то, что недавний анализ журнала Lancet в настоящее время описывается как глобальный, но недостаточно признаваемый провал общественного здравоохранения. Опираясь на данные из Исследование глобального бремени болезней, 2023 г.В докладе говорится, что насилие со стороны интимного партнера является существенным и поддающимся измерению фактором, способствующим широкому спектру последствий для здоровья, включая посттравматическое стрессовое расстройство, депрессию и тревогу, самоубийство, хроническую боль, сердечно-сосудистые заболевания, желудочно-кишечные расстройства, употребление психоактивных веществ, инфекции, передающиеся половым путем, и неблагоприятные репродуктивные последствия.

В здравоохранении это бремя измеряется с помощью лет жизни с поправкой на инвалидность или DALY — показателя, который учитывает не только смертность, но и годы здоровой жизни, потерянные из-за болезней и инвалидности. В глобальном масштабе, по оценкам исследования, насилие со стороны интимного партнера будет стоить женщинам 1,85 крор DALY в 2023 году — годы жизни, потерянные из-за преждевременной смерти, и годы, прожитые с инвалидностью из-за таких состояний, как депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство, хронические боли и нарушения репродуктивного здоровья. Согласно документу, распространенность этого заболевания является самой высокой в регионе Южной Азии.

Анализ показывает, что для женщин репродуктивного возраста в Южной Азии насилие со стороны интимного партнера является более серьезным фактором риска ухудшения здоровья, чем высокий уровень глюкозы в плазме натощак, ожирение, курение или употребление алкоголя, что ставит насилие в число ведущих причин инвалидности и хронических заболеваний.

Эти данные позволяют совершить решающий сдвиг парадигмы. Домашнее насилие больше не является социальной проблемой, а является фактором риска, влияющим на здоровье.

Пробелы в обучении

Насилие со стороны интимного партнера – это коварное воздействие, которое накапливается годами, формируя психические заболевания, неинфекционные заболевания и длительную инвалидность, а не представляя собой единое, идентифицируемое событие. Этот переосмысление также помогает объяснить, почему насилие так часто остается невидимым в системе здравоохранения — даже для женщин, переживающих его.

Когда ее спросили, почему она никогда сообщил о насилии Ранее Мира выразилась просто: “Откуда мне знать, что именно это вызвало все эти симптомы? Это не значит, что он избил меня, и я попал в больницу с травмой”.

А. К. Джаяшри, заведующий кафедрой общественной медицины Государственного медицинского колледжа в Каннуре, штат Керала, уже несколько десятилетий работает на стыке гендерных вопросов и здоровья. Доктор Джаяшри начала свою карьеру в 1980-х годах, работая волонтером в автономной женской организации, занимающейся гендерными вопросами, а в 90-х годах перешла к работе с уязвимыми группами населения, такими как трансгендерные женщины и секс-работники. За это время она работала с большим количеством женщин, подвергшихся насилию со стороны интимного партнера. Но когда в 2009 году она поступила на медицинское образование в качестве преподавателя, она была поражена тем, как мало этих знаний вошло в обучение. То, что преподавалось студентам-медикам, не отражало реалий, которые она видела на местах, и не учитывало данные, полученные в результате десятилетий исследований.

Исследования показывают, что женщины неоднократно обращаются в поликлиники с неспецифическими жалобами, которые не проходят (например, хроническая боль, усталость, бессонница и т. д.), но студентов-медиков не учат искать проявления повседневного насилия. В результате, как врачи, они часто не готовы к тому, с чем сталкиваются в реальной жизни: женщины могут приходить в отделения неотложной помощи после избиения в сопровождении мужей или родственников жены, которые отвечают на вопросы от их имени. Младшие врачи могут чувствовать, что что-то не так, но им не хватает подготовки, чтобы безопасно спрашивать, точно документировать или направлять соответствующим образом.

Та небольшая информация, которая доходит до студентов-медиков, фрагментирована. «Большая часть из них ограничивается судебной медициной как юридической и доказательной деятельностью», — говорит доктор Джаяшри. «Ему не преподают клинические предметы, которые на самом деле определяют практику врачей».

По мнению доктора Джаяшри, анализ журнала Lancet подчеркивает острую необходимость: интегрировать гендерное насилие и насилие со стороны интимного партнера в обучение всех работников здравоохранения, наряду с практическими рекомендациями о том, как реагировать в случае раскрытия насилия.

Мало попаданий, много промахов

Некоторые усилия предпринимаются. В Керале клиники Бхумика — центры районного уровня, расположенные при государственных больницах — предлагают консультации, направления в приюты, юридическую поддержку и повышение квалификации в рамках Национальной миссии здравоохранения. Тем не менее, большое количество женщин по-прежнему не получают должного обслуживания.

«Большинство женщин не хотят оставлять своих партнеров или подавать жалобы в полицию», — говорит доктор Джаяшри. “Они хотят, чтобы насилие прекратилось, а их семьи не развалились. Наши системы не созданы для поддержки такой реальности”.

Нэнси Анджелин Гнанаселвам, доцент кафедры общественной медицины Медицинского колледжа Св. Иоанна в Бангалоре, говорит: женщины наиболее заметны для системы не являются репрезентативными для тех, кто подвергается насилию со стороны интимного партнера. «В кризисных центрах или универсальных учреждениях мы обычно видим женщин, находящихся в крайне тяжелом положении, которых часто приводит полиция после звонка на телефон доверия или когда соседи сообщают о насилии». она говорит. «Они — лишь верхушка айсберга».

Исследования таких групп, как CEHAT, которая занимается вопросами гендера и здоровья в Индии, также показывает, что большинство женщин, получающих помощь через систему здравоохранения, делают это после серьезного кризисного события, такого как насилие, требующее посещения отделения неотложной помощи, или попытка самоубийства из-за насилия.

По ее словам, гораздо более крупную и невидимую группу составляют женщины, которые продолжают жить со своими партнерами и не хотят подавать жалобы или покидать свои дома. «Вместо этого они приходят в амбулаторные отделения больниц или клиник», — говорит она. “Они приходят с диабетом, гипертонией, тревогой и хронической болью. И мы не осознаем, что видим”.

Доктор Нэнси утверждает, что насилие со стороны интимного партнера остается плохо изученным в медицине, поскольку оно находится на непростом стыке здравоохранения, социальных служб и правоохранительных органов. «Врачи и полицейские часто не понимают, почему женщина хочет вернуться к жестокому мужчине», — говорит она. «Они не обучены понимать гендер, власть и зависимость в интимных отношениях».

В своей практике доктор Нэнси видела женщин с диабетом и гипертонией, расстройствами, которые остаются неконтролируемыми, несмотря на максимально возможное лечение, которые в конечном итоге говорят ей, что подвергаются насилию дома. «Одна пациентка, у которой была сердечная недостаточность и была на кардиостимуляторе, рассказала мне: «С того дня, как я вышла замуж, я жила, слыша крики и крики моего мужа, я уверена, что это как-то связано с тем, что я заболела сердечным заболеванием», — вспоминает она.

Однако даже при подозрении на насилие пути оказания помощи часто терпят крах.

Стигма, проблемы психического здоровья

Направления в психиатрию или другие службы охраны психического здоровья часто встречают сопротивление со стороны семей или вообще блокируются. Врачи, единственные люди, к которым женщины имеют безопасный доступ, получают мало подготовки даже в области базовой психиатрической помощи, не говоря уже о помощи при травмах. «Поэтому женщина остается в медицинских клиниках, кардиологических клиниках, диабетических клиниках — лечат симптом за симптомом, в то время как причина остается нетронутой», — говорит доктор Нэнси.

«У этих женщин огромные видимые и невидимые шрамы», — говорит она. «И никто не обучен даже проявлять к ним сочувствие».

По мнению доктора Нэнси, именно поэтому важно переосмыслить насилие со стороны интимного партнера как проблему общественного здравоохранения и хронических заболеваний. Он смещает акцент с отдельных инцидентов и моральных суждений на кумулятивное воздействие, при этом рассматривается долговременная инвалидность и вызываемые им заболевания, которые можно предотвратить. Без этого изменения, утверждает она, система здравоохранения будет продолжать бороться с диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, тревогой и депрессией, оставаясь при этом слепой к насилию, которое их подпитывает.

По словам доктора Нэнси, на данный момент официальной основной компетенцией по решению проблем, с которыми сталкиваются женщины в учебной программе Национального медицинского совета, является всего лишь одночасовая лекция.

Необходимы изменения в учебной программе

«Есть много точек входа в разговор о гендере, например, при обсуждении Закона PCPNDT (((О методах пренатальной диагностики) и селективных по признаку пола) абортах есть потенциал для разговора о том, почему в Индии происходят селективные аборты по признаку пола. При изучении питания есть потенциал обсудить, почему анемия так распространена у индийских женщин. Но медицинское образование по-прежнему упускает эти возможности для ведения таких разговоров», – говорит доктор Нэнси. По ее словам, гендерный вопрос должен снова стать постоянным разговором. И снова в различных контекстах здравоохранения, а не только в одной лекции. «Это также необходимо включить в учебную программу медсестер, психологов и других работников здравоохранения», — добавляет доктор Джаяшри.

Начало разговоров

В прошлом месяце в скромной аудитории Академии медицинских наук имени Шри Утрадома Тирунала (SUT) в Тируванантапураме, штат Керала, произошел незнакомый разговор. Впервые панельная дискуссия собрала врачей, чтобы поговорить о насилии со стороны интимного партнера не через истории болезни или диагностические коды, а через вопросы, которых система здравоохранения долгое время избегала. На что должен обратить внимание врач? Что им следует спросить? И какую ответственность несет медицина, когда насилие формирует жизнь пациента?

Дискуссия еще не формулировала насилие на языке хронических заболеваний или инвалидности. Но его значение заключалось в другом: в признании того, что домашнее насилие не является чем-то внешним по отношению к здравоохранению. Несколько выступавших говорили о дискомфорте, неуверенности и отсутствии обучения — о незнании, как задавать вопросы, когда члены семьи сидят рядом с пациентом, или о том, что делать после раскрытия информации. Другие размышляли о том, как часто женщины возвращаются с теми же жалобами и симптомами, но никто не называет основную причину.

Разговор был намеком на перемены, которые происходят сейчас: перемещение насилия со стороны интимного партнера за пределы неотложной помощи и социальной работы в суть того, как медицина понимает болезнь, риск и долгосрочное здоровье.

Для таких женщин, как Мира, это признание пришло слишком поздно. Но комиссия в Тируванантапураме предполагает, что что-то, возможно, начинает меняться, но пока не в протоколах или учебниках, а в вопросах, которые врачи и работники здравоохранения начинают задавать себе. Если насилие со стороны интимного партнера должно рассматриваться как проблема общественного здравоохранения, именно с этих вопросов, задаваемых в клиниках, учебных аудиториях и на конференциях, возможно, и начнется работа.

(Доктор Кристианез Ратна Кируба — врач внутренних болезней, страстно увлекающийся защитой прав пациентов. [email protected])