Почему страховые компании Medicare Advantage обходятся правительству дороже

ВАШИНГТОН —

Программа Medicare Advantage, которая распределяет государственные медицинские льготы через частные страховые компании с управляемым медицинским обслуживанием, выросла настолько быстро, что через несколько месяцев ожидается, что она станет доминирующей формой покрытия для пожилых людей.

Во многом это связано с тем, что планы, большинство из которых являются HMO, предлагают более низкие наличные расходы, а также дополнительные льготы, не покрываемые оригинальной Medicare, такие как стоматологические, офтальмологические и отпускаемые по рецепту лекарства. Некоторые планы Advantage даже включают абонементы в тренажерный зал.

Единственное, чего не сделала программа Medicare Advantage, — это ограничение государственных расходов на здравоохранение, несмотря на то, что это было большим аргументом в пользу продажи в Вашингтоне, когда в середине 1990-х она была одобрена как Medicare Part C.

Сегодня Medicare тратит на участника Advantage значительно больше, чем на сопоставимого участника в исходных частях A и B Medicare.

В результате программа, рожденная из желания обеспечить более качественную помощь и больший выбор для пожилых людей при одновременном сокращении государственных расходов, вместо этого приносит солидный доход частным страховым компаниям и удерживает Medicare на пути к неплатежеспособности к концу десятилетия.

«Статус-кво будет продолжать оказывать непосильное давление на финансирование Medicare», — сказал Дэвид Липшуц, заместитель директора Центра защиты интересов Medicare в Вашингтоне.

Он сказал, что администрация Байдена сделала больше, чем другие, для решения проблем, связанных с чрезмерными выплатами Medicare Advantage и агрессивными маркетинговыми схемами, но большинство аналитиков говорят, что они, вероятно, малоэффективны.

Бюджетные проблемы Medicare накапливались годами, и текущая битва за потолок национального долга может вновь сосредоточить внимание на сдерживании стремительного роста расходов на программы предоставления прав. Федеральные расходы на Medicare во всех формах, вероятно, достигнут 1 триллиона долларов в этом году, уступая только социальному обеспечению как наиболее дорогостоящему элементу в так называемой системе социальной защиты Вашингтона.

Но Medicare и Social Security настолько взрывоопасны с политической точки зрения, что почти никто в Вашингтоне не желает публично говорить об этих проблемах, не говоря уже о предложениях по сокращению расходов, которые вызовут гнев миллионов пожилых избирателей. Байден пообещал держать обе программы закрытыми для республиканцев, стремящихся сократить государственные расходы в рамках переговоров о потолке долга.

Существуют также проблемы с расходами на здравоохранение, с которыми ни одна из сторон не может ничего поделать. Количество пожилых людей растет по мере старения населения США. Они живут дольше и нуждаются в более дорогом медицинском обслуживании, которое помогло бы им вести лучшую и более продуктивную жизнь.

На этом сложном фоне переход на Medicare Advantage представляет собой глубокое изменение с далеко идущими последствиями. Она уже насчитывает почти половину из 65 миллионов человек в возрасте 65 лет и старше, имеющих право на участие в программе Medicare. Более 3,3 миллиона калифорнийцев пользуются программой Medicare Advantage.

«Сегодня Medicare больше похожа на рынок частных планов, чем на национальную программу общественного здравоохранения», — сказала Триша Нойман, эксперт по политике Medicare в KFF, некоммерческой исследовательской организации в области здравоохранения Сан-Франциско. Она сказала, что неясно, обеспечивает ли Medicare Advantage лучшие долгосрочные результаты для здоровья.

Когда Medicare Advantage была представлена ​​более двух десятилетий назад, она задумывалась как план экономии денег. Традиционная программа Medicare платит врачам и больницам плату за каждую оказанную ими услугу, но с Medicare Advantage частные планы медицинского страхования — большинство из которых работают как организации по поддержанию здоровья — получают установленную сумму на пациента в месяц, независимо от того, сколько или как мало медицинских услуг. услуги используются.

Как и в других планах управляемого медицинского обслуживания, участники обычно выбирают основных врачей из сети поставщиков и должны получить направление для посещения специалистов.

Эта фиксированная сумма покрывает все, что врач или другой поставщик медицинских услуг делает для пациента. Это называется подушным расчетом, и его идея заключалась в том, чтобы побудить поставщиков медицинских услуг работать более эффективно.

Первоначально подушные ставки для Medicare Advantage были установлены на уровне 95% от средней стоимости участника первоначальной программы Medicare.

Но позже официальные лица добавили так называемый процесс корректировки риска. Не желая стимулировать страховщиков охотиться только за более здоровыми людьми, Medicare создала сложную формулу оплаты, которая учитывала местную демографию, рейтинги качества планов медицинского страхования и медицинский статус участников. В общем, чем больнее член, тем больше подушная сумма.

Это сработало почти слишком хорошо. Преимущество планов охватило много более больных людей, в том числе многих бенефициаров с низким доходом.

И они начали записывать каждое заболевание члена, часто слишком агрессивно, а иногда и неуместно «расшифровывая», чтобы увеличить сумму подушевого дохода.

На протяжении многих лет некоторые из крупнейших планов Medicare Advantage обвинялись в том, что они преднамеренно заставляли пациентов выглядеть более больными, чем они есть на самом деле, например, записывая диагнозы пациентов, которые не наблюдались в течение нескольких недель, или добавляя медицинские показания после беглых оценок и неполных тестов.

Более того, планы медицинского страхования также выяснили, что им нужно сделать, чтобы получить высокие рейтинги качества для бонусных выплат. В прошлом году 90% получили четыре или пять звезд.

Общий результат: сегодня Medicare тратит на члена Advantage на 6% больше, чем если бы этот человек был в оригинальной Medicare, по данным MedPac, беспристрастного законодательного агентства, которое консультирует законодателей по финансированию Medicare. Некоторые аналитики считают, что разница еще больше.

MedPac в мартовском отчете Конгрессу обвинила в этом несовершенную платежную систему, заявив, что политика «подрывает цель планов, конкурирующих за повышение качества и снижение затрат на здравоохранение».

При Байдене Центры услуг Medicare и Medicaid ранее в этом году объявили о планах начать проверку планов Advantage для возмещения переплат, но эксперты сомневаются, что они много окупят.

Медицинские страховые компании не особенно обеспокоены. Эндрю Уитти, глава UnitedHealth Group, поставщика медицинских планов Medicare Advantage № 1 с 7,5 миллионами участников, заявил в апреле, что ожидает, что этот бизнес «будет сильно расти в ближайшие годы». Humana, вторая по величине страховая компания Advantage, недавно объявила о выходе из рынка коммерческих групп работодателей, чтобы сосредоточиться на Medicare.

Аналитики с Уолл-Стрит, которые следят за финансами коммерческого здравоохранения, говорят, что на каждый доллар выплаты Medicare Advantage страховщики в среднем тратят около 85 центов на медицинские расходы и еще 10% на операционные накладные расходы, такие как заработная плата, оставляя около 5% чистой прибыли. Хотя это немного меньше, чем на коммерческом рынке медицинского страхования, что делает Medicare Advantage столь желанной для страховщиков, так это то, что она приносит гораздо больше долларов на одного участника, что отражает их возраст и более широкое использование медицинских услуг.

Согласно анализу KFF, сумма премии Medicare Advantage или платежей от Medicare, оставшихся после учета медицинских требований, составила 1730 долларов на одного участника в 2021 году, что более чем вдвое превышает валовую прибыль для кого-либо из группового работодателя или индивидуального плана.

Более того, с учетом того, что еще миллионы бэби-бумеров стареют в Medicare, это население растет кратно коммерческому рынку в возрасте до 65 лет. Неудивительно, что более 180 страховщиков и организаций в настоящее время предлагают планы Advantage, говорит Гретхен Джейкобсон, эксперт Medicare в Фонде Содружества, частном фонде, продвигающем лучшее здравоохранение.

Специалисты Medicare и экономисты в области здравоохранения, как правило, настороженно относятся к Medicare Advantage, отчасти потому, что многие пожилые люди присоединились к этим планам, не зная всех ограничений и предостережений. Зачисление резко возросло вместе с бомбардировкой телевизионной рекламы, некоторые из которых сбивают с толку и вводят в заблуждение, за что чиновники Medicare теперь начинают преследовать.

Защитники прав потребителей также предупреждают, что HMO в период своего расцвета в 1980-х и 90-х годах часто сокращали расходы, затрудняя доступ пациентов к специалистам и отказывая им в необходимой медицинской помощи.

В прошлом году правительственные следователи заявили, что их исследование показало, что 13% отказов в страховых планах Medicare Advantage были бы одобрены в рамках оригинальной Medicare. В последние месяцы UnitedHealthcare и Cigna, два крупнейших страховых плана Medicare Advantage, объявили о сокращении количества предварительных разрешений на определенные процедуры.

Тем не менее, не было широко распространенной негативной реакции потребителей на Medicare Advantage, как это было с HMO в предыдущие десятилетия. Опросы показали, что планы Advantage в целом пользуются высоким уровнем удовлетворенности участников, сравнимым с оригинальным Medicare.

Серьезной причиной является дополнительное покрытие офтальмологических и стоматологических услуг, которые стали очень дорогими и связаны с медицинскими проблемами, которые становятся еще более серьезными для пожилых людей.

Кроме того, все больше и больше врачей отказываются от индивидуальной частной практики и присоединяются к крупным медицинским группам, включающим больницы и другие учреждения. Таким образом, в то время как у первоначальных бенефициаров Medicare есть более широкий выбор — теоретически они могут обратиться к любому врачу или в больницу — планы Advantage в некоторых областях предоставляют участникам доступ к поставщикам с самым высоким рейтингом в их сетях.

Джордж Халворсон, исполнительный директор Kaiser Permanente на пенсии, говорит, что недавно перенес хирургическую операцию на черепе, трепанацию черепа, в известной клинике Майо. Поскольку он был участником плана Minnesota Blue Cross Medicare Advantage, он сказал, что все это было покрыто. Традиционные бенефициары Medicare несут ответственность за 20% расходов, хотя те, кто может себе это позволить, покупают дополнительную страховку (Medigap), чтобы покрыть пробел.

Халворсон утверждал, что популярность Medicare Advantage во многом зависит от хороших результатов. Он сказал, например, что Medicare Advantage резко сократила количество дорогостоящих ампутаций, предотвратив язвы стопы. В более общем плане исследования показали, что более высокий процент людей в Medicare Advantage пользуется профилактическими медицинскими услугами, чем в первоначальной Medicare.

Тем не менее, после обзора более 60 исследований по этому вопросу, аналитики KFF заявили, что обнаружили «несколько больших различий» между Medicare Advantage и традиционной Medicare по целому ряду показателей.

Есть некоторые свидетельства того, что повторная госпитализация в больницу может быть ниже с Medicare Advantage, но исследования также показывают, что люди в традиционной Medicare, как правило, имеют лучший доступ к больницам с самым высоким рейтингом для таких услуг, как лечение рака, и к высококвалифицированным учреждениям по уходу.

Несмотря на это, практически все видят рост числа участников программы Medicare Advantage.

«Это не остановить», — сказала Бонни Бернс, давний специалист по программе Medicare в California Health Advocates, некоммерческой группе по консультированию и защите интересов.

«Происходит революция, — сказала она. «И я не думаю, что ясно, чем все это закончится».