Предварительные разрешения могут задержать оказание медицинской помощи. Вот как дать отпор: –

Женщина с рассеянным склерозом хотела иметь возможность подниматься по лестнице, не теряя равновесия. Ее врач прописал лекарство, которое помогло, но затем срок действия страхового разрешения на препарат истек. «Почему мне нужно предварительное разрешение на то, что мне уже разрешено принимать? Если мой врач говорит, что они хотят, чтобы я принимал лекарства, почему моя страховка имеет другое право голоса в этом вопросе?»

— Жаклин Мэйо, Луненбург, Массачусетс

У Жаклин Мэйо рассеянный склероз, аутоиммунное заболевание, которое повреждает нервную систему и может нарушить координацию и баланс. Чтобы лучше стоять на ногах, Мэйо пыталась похудеть: более легкое тело оказывает меньшую нагрузку на суставы и приводит к большей гибкости.

После того, как Мэйо не повезло с диетой и физическими упражнениями, ее врач прописал Zepbound, лекарство от ожирения GLP-1, которое подавляет аппетит.

«Мне это действительно помогло», сказала она. «Я мог подниматься и спускаться по лестнице и не чувствовать, что вот-вот упаду».

В качестве приятного бонуса GLP-1, похоже, облегчил у Мэйо другие симптомы рассеянного склероза: она начала спать всю ночь, и частое онемение рук прошло.

Пробыв на Zepbound семь месяцев, она попала в страховую ловушку: предварительное разрешение.

В августе ее аптека не выписала ей рецепт, и было непонятно, почему.

Вы изо всех сил пытаетесь преодолеть препятствие в системе здравоохранения? Пришлите нам свой непростой вопрос, и мы поручим репортеру разобраться в нем. Поделитесь своим вопросом здесь.

Она позвонила своему фармацевту, затем своему врачу, снова фармацевту и, наконец, своей страховой компании. После разговора с менеджером по льготам в аптеке страховой компании — сторонней компанией, которая курирует планы страховщиков по рецептурным лекарствам — Мэйо выяснила, что срок предварительного разрешения, выданного ее страховщиком на препарат, известного как предварительное разрешение, истек.

Страховщики требуют предварительного разрешения на определенные виды лечения или анализы, особенно дорогостоящие. Когда они это сделают, ваш врач должен направить запрос на предварительное разрешение в вашу страховую компанию, объяснив, почему вам необходимо лечение. Далее страховщик решает, согласен ли он с тем, что уход является необходимым с медицинской точки зрения, и будет ли он его оплачивать.

Мэйо принимал это лекарство менее года и не понимал, почему так скоро потребовалось новое предварительное разрешение. Она сказала, что так и не получила ни письма, ни электронного письма, уведомляющего ее о том, что часы истекли после ее первого предварительного разрешения. По словам Мэйо, как человек с хроническим заболеванием, она внимательно следит за своими медицинскими документами. Ей кажется, что она все сделала правильно, что, по ее словам, еще больше разозлило ситуацию.

Ее врач предоставил необходимые документы, а затем узнал, что получение нового разрешения займет от семи до 10 рабочих дней.

К этому моменту Мэйо уже две недели не принимала лекарства. Ее сон стал ухудшаться, и покалывание в руках вернулось. Поэтому она попросила ускорить получение ее предварительного разрешения, но узнала, что запрос на срочное обследование должен будет сделать ее врач, а не Мэйо.

«Этой бюрократической волокиты можно было полностью избежать», — сказала она. «И все, что им нужно было сделать, это четко объяснить мне. И тогда я мог бы продолжить прием лекарств без задержек. Но они этого не сделали».

Почему страховщики хотят предварительного разрешения

Врачей часто разочаровывает процесс предварительного разрешения, но страховщики утверждают, что это помогает снизить расходы.

AHIP, торговая группа страховщиков, ранее известная как America’s Health Insurance Plans, отклонила просьбу об интервью. Но в заявлении, отправленном по электронной почте, говорится, что предварительное разрешение является важной гарантией, которая помогает гарантировать, что пациенты получают безопасную, научно обоснованную помощь, а также обеспечивает доступность страхового покрытия.

В письмо 2024 годаАмериканская медицинская ассоциация, представляющая интересы врачей, заявила, что порядок использования предварительных разрешений в планах медицинского страхования «непрозрачен и чрезмерно сложен», что приводит к задержкам в оказании медицинской помощи и увеличению административной нагрузки.

Пациенты тоже расстроены. А недавний опрос обнаружили, что каждый третий застрахованный взрослый называет предварительное разрешение «основным бременем» для доступа к медицинскому обслуживанию.

Вероятно, Мэйо столкнулась с препятствиями перед предварительной авторизацией, потому что ее врач прописал GLP-1, дорогой класс лекарств. Чем дороже лечение, тем тщательнее его будут проверять, говорит он. Миранда Эйд из Университета Питтсбурга, который изучает политику здравоохранения и административное бремя в системе страхования.

Проблемы с предварительным разрешением являются обычным явлением. По словам Явера, политики могли бы стандартизировать то, как страховые компании оценивают запросы на предварительное разрешение, чтобы предотвратить перебои со здоровьем у большего числа американцев.

“Это разрешимая проблема, если у нас будет воля и созреют политические условия. Я не думаю, что они созрели в данный конкретный момент”, – сказала она.

Вот что нужно знать о своевременном одобрении запросов на предварительную авторизацию.

1. Узнайте, когда истечет срок действия вашего предварительного разрешения

Отдельные страховые компании и даже отдельные планы этих компаний часто имеют разные политики предварительного разрешения.

«Как вы можете себе представить, это становится абсолютным кошмаром», – сказал врач Дэвид Айзусс, председатель попечительского совета АМА.

Хотя дорогостоящие методы лечения с большей вероятностью будут подлежать предварительному рассмотрению, Айзусс сказал, что то же самое происходит и с недорогими непатентованными лекарствами.

Чтобы узнать, как долго будет действовать ваше предварительное разрешение, обратитесь в службу поддержки клиентов вашей страховой компании или менеджера по льготам в аптеке, в зависимости от того, кто обрабатывает предварительные разрешения вашего плана.

2. Не откладывайте на потом

Получение предварительного разрешения не всегда происходит быстро, поэтому подготовьте время на случай, если что-то пойдет не так.

Мэйо потребовалось почти три недели, чтобы разобраться с проблемой предварительного разрешения на ее рецепт на GLP-1. Она сделала первоначальный запрос на пополнение запаса примерно за неделю до того, как у нее закончилось лекарство, и в итоге осталась без лекарства более двух недель.

3. Попросите своего врача запросить ускоренное рассмотрение.

Пока вы ожидаете получения предварительного разрешения, ваш врач может не знать, сколько лекарств у вас осталось, или что ваше здоровье может ухудшаться. Вы можете попросить своего врача запросить ускоренное рассмотрение. Хотя, как обнаружил Мэйо, страховые компании и менеджеры по льготам в аптеках не всегда добровольно соглашаются на этот вариант.

Когда ускоренная проверка уместна, ее можно интерпретировать, сказал он. Кэй Пестейнадиректор программы по защите пациентов и потребителей в KFF, некоммерческой организации, занимающейся медицинской информацией, в которую входит KFF Health News.

«Никто не знает специфики того, что означает срочность», – сказала она.

Федеральные правила требуют, чтобы срочные запросы, сделанные людьми с планами на основе работодателя, рассматривались в течение 72 часов. И 1 января федеральное правило вступило в силу, что создает аналогичное требование для всех планов Medicare Advantage, Medicaid и программ медицинского страхования детей. Однако это правило не распространяется на лекарства.

4. Рассмотрите другие варианты лечения

Когда врач Мэйо впервые предложил ей попробовать GLP-1, одобрение конкретного лекарства заняло много времени. Когда стало ясно, что запрос, скорее всего, будет отклонен, врач отменил первоначальный запрос и подал запрос на предварительное разрешение на использование другой марки GLP-1, Zepbound. Это было одобрено.

Спросите своего врача об альтернативах лечения. В планах медицинского страхования есть разные формуляры — списки лекарств, которые регулярно одобряются. Возможно, будет проще сменить лекарство, чем бороться за одобрение страхового покрытия вашим планом медицинского страхования.

Но имейте в виду, что ваша страховая компания может в любой момент изменить формуляр лекарств вашего плана медицинского страхования и потребовать от вас получить новое предварительное разрешение.

5. Не бойтесь подавать апелляцию

Подайте апелляцию, даже если вы боитесь, что проиграете. Явер сказал, что на основе исследования, которое будет опубликовано в ее книга, В страховании отказано: как медицинские страховщики способствуют неравенству в СШАлюди, которые обжалуют предварительное разрешение или утверждают отказ, выигрывают примерно в половине случаев.

Для начала определитесь, куда направить обращение. Обычно это страховая компания, но если вам требуется медикаментозное лечение, это может быть PBM.

И обязательно включите подробные записи в свое обращение.

Если вы пытаетесь получить одобрение на применение определенного лекарства, говорит Явер, отправьте документацию, подтверждающую, что вы пробовали другие лекарства или методы лечения, которые не помогли. Это поможет обосновать ваше дело и ускорить процесс.

«На самом деле я только что получил предварительное разрешение на прием моего лекарства от мигрени», — сказал Явер. «На самом деле все прошло очень быстро».

Горячая линия здравоохранения поможет вам преодолеть препятствия, мешающие системе здравоохранения получить хорошее медицинское обслуживание. Отправьте нам свой непростой вопрос, и мы, возможно, наймем политического сыщика, чтобы разобраться в нем. Поделитесь своей историей. Краудсорсинговый проект представляет собой совместную продукцию – и KFF Health News.

Новости здоровья КФФ — это национальная новостная служба, выпускающая углубленные журналистские материалы по вопросам здравоохранения и являющаяся одной из основных операционных программ в КФФ.