Пределы гормональной терапии при менопаузе: Рекомендуется для лечения тяжелых симптомов, таких как приливы, но не для предотвращения хронических заболеваний | Наука и техника

Менопаузальная гормональная терапия использовалась, злоупотреблялась и избегалась в течение многих лет. Эти методы лечения заменяют гормоны, которые матка перестает вырабатывать после окончания менструации. В прошлом веке гормональная терапия использовалась как своего рода эликсир вечной молодости и женственности; он был представлен как идеальный коктейль для облегчения постменопаузальных приливов и предотвращения хронических заболеваний. Но эти методы лечения потеряли популярность, когда исследование 2002 года связало их использование с повышенным риском развития рака и других заболеваний. С тех пор медицинское сообщество пересмотрело риски, преимущества и рекомендации. Но даже сегодня опасения, возникшие в ходе исследования 2002 года, сохраняются среди врачей и пациентов. Тем не менее, научные исследователи разрешили спор: гормональная терапия не рекомендуется для предотвращения хронических заболеваний, но ее использование поощряется в качестве эффективного лечения тяжелых симптомов менопаузы, таких как приливы.

Каждая женщина индивидуальна, и нет двух одинаковых менопауз. Менструация обычно заканчивается в возрасте от 45 до 55 лет, и климактерический переход между детородным возрастом и окончанием менструального цикла сильно различается. Симптомы (если они есть) и их интенсивность зависят от каждого случая. 80% женщин испытывают симптом, связанный с менопаузой, хотя и в разной степени. На самом деле, нам неизвестна точная распространенность вазомоторных нарушений от умеренной до тяжелой степени (например, приливы, сухость влагалища, ночная потливость и т. д.); одно исследование показало, что в Европе это 40%; в США 34%; а в Японии – 16%.

Эксперты, опрошенные EL PAÍS, согласны с тем, что в тяжелых случаях эти симптомы значительно снижают качество жизни. Гормональная терапия эстрогенами и прогестероном по-прежнему остается наиболее эффективным средством для их облегчения, сказала Мария Хесус Кансело, вице-президент Испанского общества гинекологов (SEGO). «Было проведено много исследований и различных способов понимания гормональной терапии. Сегодня это лечение для облегчения симптомов. [In the past,] его также использовали для профилактики хронических заболеваний; до, [hormone therapy] считалось средством для вечной молодости», — резюмировала она.

В 1960-х годах понятие «женственность навсегда» наполнило общий дискурс вокруг менопаузы; это был девиз, связанный с «изменением» и даже названием книги. В то время этот переход рассматривался как идеологический бич и воспринимался как болезнь. Наступление менопаузы, во время которой прекращаются менструации и прекращается деятельность яичников, связано с падением выработки женских гормонов, таких как эстрогены и прогестерон, влияющих на регуляцию многих органических процессов. Таким образом, заместительная гормональная терапия появилась как освобождающее средство для сохранения женственности, облегчения симптомов менопаузы и даже предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Влияние исследования WHI

Гормональная терапия широко использовалась, особенно в Соединенных Штатах, до 2002 года, когда публикация исследования Women’s Health Initiative (WHI) опровергла предыдущие данные. Изучив более 16 600 здоровых женщин в постменопаузе в возрасте от 50 до 79 лет, получавших гормональную терапию эстрогеном и прогестероном или плацебо, авторы пришли к выводу, что риски перевешивают преимущества в качестве средства предотвращения хронических заболеваний. Исследователи обнаружили, что это увеличивает риск сердечных заболеваний, инсульта и рака молочной железы. Хотя в исследовании не рассматривались краткосрочные риски этого лечения для облегчения симптомов менопаузы, использование гормональной терапии резко сократилось, и как общественность, так и врачи стали относиться к ней с подозрением.

Даже сегодня это остается в силе, сказала Сильвия П. Гонсалес, представитель Испанской ассоциации изучения менопаузы (AEEM): «После WHI [study] вышел, произошел сбой. В то время его, вероятно, прописывали слишком много и плохо, но сейчас многие не хотят его использовать из-за недостатка знаний». По ее словам, с момента публикации исследования WHI многое изменилось. «Синтетические гормоны, которые использовались в прошлом, не имели ничего общего с теми, которые мы используем. [today]и было неясно, какую дозу следует давать. Теперь мы ищем минимальную эффективную дозу, и чаще всего мы используем гормоны эстрогены и натуральный прогестерон».

Канселу согласился с тем, что дебаты, вызванные исследованием WHI, вызвали «страхи». «Выводы исследования WHI о негативных последствиях распространялись крайне пристрастно, что из-за опасений женщин и нежелания врачей едва не вызвало [people] прекратить использовать [hormonal therapy]. Но данные были повторно проанализированы», — заявила она. Действительно, последующие исследования показали, что уровень риска зависит от возраста, факторов риска и времени, прошедшего после менопаузы. Например, чем старше пациент, тем выше риск. Хотя в исследование WHI были включены более молодые женщины, средний возраст участников исследования был высоким (63 года).

Гонсалес и Кансело отметили, что даже сами авторы статьи 2002 г. «оговорили» свои выводы. В статье 2016 года в журнале Медицинский журнал Новой Англиидва исследователя, участвовавшие в исследовании WHI, предупредили, что результаты 2002 года «неправомерно используются для принятия решений о лечении женщин в возрасте от 40 до 50 лет, у которых есть тревожные вазомоторные симптомы».

Гормональная терапия как лечение, а не профилактика

По мнению экспертов, опрошенных при написании этой статьи, путаница возникает из-за непонимания важных нюансов. Во-первых, лечение отличается от профилактики. WHI изучал использование гормональной терапии в качестве основного средства профилактики различных заболеваний, а не лечения симптомов менопаузы. В качестве профилактического метода исследование показало, что общие риски гормональной терапии перевешивают преимущества (наблюдалась некоторая защита от остеопороза и рака толстой кишки).

Тем не менее, эксперты отмечают, что до сих пор существует международный консенсус в отношении того, что гормональная терапия работает и рекомендуется для определенной группы женщин в качестве лечения приливов и сухости влагалища. На основании имеющихся данных научное сообщество установило, что гормональная терапия наиболее безопасна для здоровых женщин в постменопаузе, которые испытывают тяжелые вазомоторные симптомы в возрасте 60 лет и моложе или у которых менопауза наступила в течение 10 лет. Наиболее явными противопоказаниями для этой группы являются наличие в анамнезе гормонозависимого рака, [blood clots]инсульт или инфаркт.

Последний обзор гормональной терапии Целевой группы профилактических служб США (USPSTF) перекликается с выводами WHI, исключая ее использование для профилактики хронических заболеваний. В нем также указывается, что гормональная терапия увеличивает риск инсульта, образования тромбов, заболеваний желчного пузыря, недержания мочи, деменции и рака молочной железы. Тем не менее, USPSTF уточняет рекомендацию, отмечая, что она «не распространяется на лиц, рассматривающих гормональную терапию для лечения постменопаузальных синдромов».

Редакция в Журнал Американской медицинской ассоциации (JAMA) предупреждает о контрпродуктивном сигнале, который могут дать рекомендации USPSTF, если пациенты и врачи путают профилактику заболеваний с лечением симптомов менопаузы. Авторы предупреждают, что выводы USPSTF, если их неправильно понять, могут послужить «оправданием для отказа от гормональной терапии в пользу симптоматического лечения». Более того, они отмечают, что, хотя существуют и другие эффективные альтернативы для предотвращения хронических заболеваний (например, бисфосфонаты для защиты от остеопороза), для вазомоторных симптомов менопаузы «еще не найдено негормональных методов лечения, которые были бы столь же эффективны, как гормональная терапия». ».

Фактически, авторы редакционной статьи JAMA сообщают, что распространение альтернативных препаратов, таких как ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты) или габапентин (противоэпилептические препараты), для лечения приливов и предотвращения гормональной терапии имеет свои собственные побочные эффекты: «Для симптоматических пациентов в первые годы после менопаузы, возможно, проблематично избегать гормональной терапии и отдавать предпочтение потенциально менее эффективным методам лечения, когда долгосрочные последствия этих методов лечения для здоровья не оценивались». Наконец, в редакционной статье утверждается, что пациенты «не должны бояться рассматривать» гормональную терапию для лечения неприятных симптомов.

Медицинское сопротивление

Тем не менее, даже среди самих специалистов остаются те, кто неохотно прибегает к гормональной терапии. Энрикета Барранко, гинеколог и исследователь из Университета Гранады, назначает гормональную терапию только «если женщина просит об этом, если у нее есть симптомы (такие как потливость, приливы и сухость влагалища), которые могут улучшиться с помощью лечения и до тех пор, пока нет факторов риска, которые противопоказали бы это». Барранко опасается злоупотребления этими препаратами: «Количество женщин, у которых есть симптомы, требующие лечения, не так уж велико. И есть женщины, которые хотят жить без [taking] лекарства, и мы настаиваем на их лечении. Мы не можем заставить [them]но есть много принуждения», — сказала она.

Со своей стороны, Гонсалес выступает за «раскрытие всех [available] инструменты пациентке, чтобы она могла принять решение. Авторы редакционной статьи JAMA напоминают нам, что, как и в случае с любым лекарством, существуют как преимущества, так и риски: «Врачи обычно назначают множество препаратов для облегчения симптомов, которые сопряжены с известными рисками (например, нестероидные противовоспалительные препараты и миорелаксанты), и пациенты готовы пойти на этот риск в обмен на эффективное облегчение симптомов».

«Каждая терапия и каждый пациент должны быть индивидуализированы», — подчеркнул Гонсалес. Она объяснила, что существуют различные способы введения гормональной терапии (трансдермальный, пероральный, гель или спрей), а также различные составы и дозы. Например, женщины со здоровой маткой не могут принимать только терапию эстрогенами, потому что это увеличивает риск рака эндометрия; в этом случае лечение сочетается с эстрогеном и прогестероном, чтобы предотвратить неконтролируемое разрастание эндометрия до тех пор, пока в нем не разовьется опухоль. Однако женщины, перенесшие гистерэктомию, могут принимать гормональную терапию, состоящую только из эстрогенов.

«В краткосрочной перспективе, особенно в течение первого года применения, гормональная терапия увеличивает риск тромбоэмболии; вот почему это один из рисков, на который мы больше всего обращаем внимание при назначении [treatment] (в дополнение к риску сердечно-сосудистых заболеваний и рака молочной железы). Но увеличение [in risk] явно меньше, чем вызванное противозачаточными средствами и беременностью», — сказала представитель AEEM. Кансело добавил, что риск рака также существует, но он «очень низкий». Гинеколог говорит, что «в WHI [study]значение относительного риска составило 1,23, а риск рака у разведенных женщин – 2,26. [it is associated with increased stress, which alters the body’s immunity]. Когда мы говорим о риске, мы должны рассматривать его в правильном свете».

Барранко, однако, защищала свои консервативные критерии: «Когда пациентка с сердечно-сосудистым заболеванием просит меня о гормональной терапии, я не даю ей ее. У меня были пациенты, у которых после его назначения случился инсульт, и я не хочу, чтобы это произошло».

Исследователь также предупредил о давлении со стороны фармацевтической промышленности. Но Микель Анхель Чека, гинеколог испанской больницы дель Мар, оспаривает это утверждение: «Индустрия не подталкивает нас к назначению эстрогенов, потому что они очень дешевы и не окупаются, поэтому они их не рекламируют. совсем. Фактически, [hormone therapy] использование очень низкое, и это обычно по просьбе пациентов ».

Компания Theramex, которая продает гормональную терапию, спонсировала публикацию руководства AEEM по критериям приемлемости для этих видов лечения, хотя Гонсалес отверг идею влияния фармацевтической компании: «Проект был реализован AEEM независимо. Впоследствии, как только наш систематический обзор был проведен в сотрудничестве с Кокрановской сетью [an international nonprofit organization that produces credible health information without commercial sponsorship]Theramex купила права на распространение. Но они не спонсировали производство самих критериев, и, конечно же, [they] не повлияло на выводы».

Эксперты настаивали на том, чтобы врачи назначали гормональную терапию в каждом конкретном случае и информировали обо всем своих пациентов. Барранко также подчеркнул важность продолжения исследований: «Мы должны выяснить, почему мы стареем и почему некоторые [people] страдают от серьезных симптомов, когда у них прекращаются месячные, а у других нет».

Зарегистрироваться для нашего еженедельного информационного бюллетеня, чтобы получать больше новостей на английском языке от EL PAÍS USA Edition