Расшифровка положений реформы PBM Закона о консолидированных ассигнованиях 2026 года – Экономист в области здравоохранения

После многих лет законодательных дебатов Конгресс официально закрепил реформу PBM в федеральном законе. Спрятанный внутри Закон о консолидированных ассигнованиях 2026 г. (HR 7148)подписанный 3 февраля 2026 года, представляет собой структурные мандаты, которые изменят деятельность менеджера по льготам в аптеках (PBM) в Medicare Part D и коммерческом секторе к 2028 году. Законодательство нацелено на три основных направления: разделение доходов, прозрачность скидок и капитал аптечной сети. Ниже я суммирую некоторые ключевые положения Закона.

1. Medicare, часть D: прекращение ценовых стимулов

Самым значительным изменением для Medicare является обязательное «отделение» компенсации PBM от цен на лекарства.

• Модели с фиксированной оплатой: Плата за услуги теперь должна следовать определенному графику и не может быть привязана к проценту от прейскурантных цен или объема скидок. Законодательство гласит, что ПБМ не должны иметь «никаких доходов, кроме добросовестной платы за услуги».
• 100% проходимость: PBM обязаны предоставить все скидки и ценовые уступки для планов Части D.
• Детализированная отчетность: PBM должны подавать отчеты об уровне лекарств в HHS и спонсорам плана, подробно описывая личные расходы участников в сравнении с сохраненным спредом PBM.

2. Коммерческий рынок: ERISA и фидуциарная ясность

Закон привлекает внимание к коммерческому рынку, реклассифицируя ПБМ как покрываемые поставщики услуг под ЭРИСА. Это изменение имеет серьезные последствия для планов, спонсируемых работодателем:

• Обязательное раскрытие: PBM должны раскрывать все сборы, скидки и альтернативные скидки для доверенных лиц планирования.
• Права на аудит: Закон усиливает возможности плана по аудиту эффективности PBM. Это важно, поскольку ранее PBM занимались спредовым ценообразованием. Например, PBM может взимать с плана 100 долларов за лекарство, но платить аптеке только 80 долларов, сохраняя «разброс» в 20 долларов. Поскольку планы будут иметь возможность проверять эту информацию, это может привести к смещению большей части рынка в сторону административных контрактов с «затратами плюс» или фиксированной оплатой.
• Фидуциарная ответственность: Предоставляя фидуциарам больше данных, закон усиливает юридическое давление на работодателей, чтобы их контракты с PBM были действительно экономически эффективными.

3. Защита доступа к аптекам

Чтобы решить проблему закрытия независимых аптек, Закон наделяет CMS полномочиями определять «разумные и актуальные» условия контрактов.

• Основные розничные аптеки: CMS теперь будет распознавать и защищать аптеки в недостаточно обслуживаемых районах, чтобы гарантировать, что сети, связанные с PBM, не смогут использовать контракты по принципу «бери или уходи» для доминирования в регионе. Правительство определит «аптеку первой необходимости» в зависимости от того, расположена ли она в «недостаточно обслуживаемом» районе. В частности, это будет означать отсутствие других аптек в радиусе 10, 2 или 1 мили в сельских, пригородных и городских районах соответственно.
• Прозрачность конфликта интересов: Новые требования к отчетности будут указывать на то, когда PBM направляют пациентов в специализированные аптеки или в аптеки, заказываемые по почте.

Итог: прозрачность против экономии

Эти реформы обеспечивают беспрецедентную прозрачность цепочки поставок лекарств, но их влияние на чистые расходы на лекарства остается предметом дискуссий.

Устранив стимул для ЛБМ отдавать предпочтение препаратам с высокими прейскурантными ценами, закон может сместить формуляры в сторону более дешевых дженериков или биоаналогов. Кроме того, пациенты, принимающие эти препараты, выиграют от более низкой доли затрат, если прейскурантные цены упадут. Однако влияние на общие чистые цены на лекарства менее очевидно; Хотя прейскурантные цены, вероятно, упадут, размер скидок также может уменьшиться. Неясно, какой эффект будет преобладать.