1766390017
2025-12-22 06:12:00
Введение
Презентация кейса
Оценка после поступления
Физикальное обследование после поступления показало снижение дыхания в обоих легких с гиперрезонансом в правом нижнем легком. Анализ газов крови показал парциальное давление углекислого газа 47,2 мм рт. ст. Рентгенография грудной клетки не выявила легочных изменений в правом нижнем легком, занимающем 60% всего правого легкого.Рисунок 1А); Изображения компьютерной томографии (КТ) показали типичные признаки хронического бронхита и эмфиземы, с ГЭБ в правом легком и ателектазом прилегающей легочной ткани. Большая часть буллы заполняла весь поперечный разрез нижней части легкого (Рисунок 2А). У больного ГЭБ правого легкого, что вызывает одышку. Учитывая, что у пациента в анамнезе был разрыв буллы, приведший к пневмотораксу, функциональные тесты легких, требующие от пациента активного энергичного выдоха, не проводились.
Рисунок 1 Сравнение предоперационных и послеоперационных рентгенограмм грудной клетки. (А) Рентгенография грудной клетки до операции показывает, что гигантская булла сдавила примерно 60% всего правого легкого. (Б) Послеоперационная рентгенография грудной клетки через 24 часа показывает, что пространство, сдавленное буллой во всем правом легком, уменьшилось на 30%.
После госпитализации, в сочетании с повышенным PaCO2 пациента, историей внезапного разрыва пузырного пузыря и пневмоторакса в 2016 году, а также необходимостью улучшения толерантности к повседневной деятельности, мы провели междисциплинарную оценку возможных методов лечения, которые могли бы принести пользу пациенту, и предоставили подробное объяснение пациенту процедур и рисков, связанных с лечением ГЭБ. Пациент и члены его семьи отказались от хирургического уменьшения объема легких и выразили ясную надежду на более безопасные, минимально инвазивные терапевтические альтернативы. В конечном итоге мы выбрали роботизированную систему бронхоскопии, известную своей исключительной стабильностью и точностью, которая, по нашему мнению, необходима для безопасного доступа к ГЭБ и управления им.
Процедура уменьшения объема ГЭБ
Операцию проводили под общим наркозом с эндотрахеальной интубацией и искусственной вентиляцией легких. Анестезиолог точно настроил аппарат искусственной вентиляции легких и принял стратегию защитной вентиляции легких, чтобы избежать чрезмерного давления в легких, тем самым снижая риск разрыва буллы. Многопрофильная группа экстренного реагирования всегда находится в режиме ожидания. Ее проводил врач, владеющий техникой роботизированной бронхоскопии. Использовалась система ионной роботизированной бронхоскопии (Intuitive Surgical Co., Ltd., Саннивейл, Калифорния, США), которая представляет собой роботизированную платформу с определением формы, оснащенную ультратонким шарнирным катетером диаметром 3,5 мм. На основе предоперационных данных КТ была создана 3D-модель бронхиального дерева и заданы соответствующие точки пункции, которые способствовали аспирации и избегали кровеносных сосудов. Бронхоскопист управлял роботизированной рукой через панель управления и ввел чехол через эндотрахеальную трубку. При непосредственном эндоскопическом наблюдении отмечено, что слизистая оболочка левого нижнего отверстия несколько отечна, утолщена и сужена, а просветы правой средней и нижней доли бронхов сдавлены и сужены. В ходе операции направляющий интродьюсер направлялся по маршруту, запланированному навигационной системой, до достижения целевой точки в правом нижнем переднем базальном сегменте. Во время операции использовалась конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) для подтверждения правильного положения интродьюсера. Затем была введена пункционная игла 18G (длина: 1,4 м, Broncus Co., Ltd., Китай) (Рисунок 3). После повторного подтверждения положения интродьюсера и пункционной иглы с помощью КЛКТ (Рисунок 4), иглу продвигали под рентгеноскопией до тех пор, пока она не достигла полости буллы. Эндоскопист соединил шприц с отрицательным давлением с пункционной иглой и начал аспирацию под рентгеноскопией. Если аспирация воздуха затруднена, следует использовать КЛКТ, чтобы проверить, требуется ли регулировка положения и угла иглы. Решение о прекращении аспирации воздуха принимается на основании трех ключевых показателей: изменения размера пузырей, характеристик дренажной жидкости и стабильности физиологических параметров. При стабильных жизненных показателях и насыщении кислородом, а также при отсутствии аспирации жидкости с оттенком крови и разрыва альвеолярной стенки КЛКТ-мониторинг продемонстрировал значительное уменьшение ГЭБ, размер которого стабилизировался без дальнейшей регрессии. Всего было удалено 1920 мл воздуха. Затем в полость буллы вводили 4 мл смеси раствора человеческого сывороточного альбумина и сукцинимидилсукцинат-ПЭГ-сукцинимидилсукцинат (SS-PEG-SS). После подтверждения того, что показатели буллы и пациента стабильны, эндоскоп был извлечен.
Рисунок 3 Оперирующий врач пунктирует буллу через бронхоскоп с помощью 3D-моделирования.
Рисунок 4 Интраоперационные КЛКТ-изображения показали, что пункционная игла располагалась внутри буллы.
Послеоперационные показатели и терапевтический результат
Обсуждение
Заключение
Сокращения
ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких; ГЭБ, гигантская эмфизематозная булла; ssRAB — роботизированная бронхоскопия с определением формы; EBV, эндобронхиальный клапан; КТ, компьютерная томография; Co., Ltd., компания с ограниченной ответственностью; КЛКТ, конусно-лучевая КТ; SS-ПЭГ-СС, сукцинимидилсукцинат-ПЭГ-сукцинимидилсукцинат.
Одобрение этики и информированное согласие
От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию подробностей случая. По данным комитета по этике дочернего учреждения, для публикации подробностей дела требуется этическое одобрение. Этическое одобрение было получено от Комитета по этике больницы сэра Ран Ран Шоу медицинского факультета университета Чжэцзян с номером лицензии: Обзор этики больницы сэра Ран Ран Шоу, исследование 2025 № 1109.
Раскрытие информации
Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.
Ссылки
1. Шиппер П.Х., Мейерс Б.Ф., Баттафарано Р.Дж., Гатри Т.Дж., Паттерсон Г.А., Купер Дж.Д. Результаты резекции гигантских эмфизематозных булл. Энн Торак Сург. 2004;78(3):976–982. doi:10.1016/j.athoracsur.2004.04.005
2. Гуннарссон С.И., Йоханнессон КБ, Гудьонсдоттир М, Магнуссон Б, Йонссон С, Гудбьартссон Т. Частота и результаты хирургической резекции гигантских легочных булл – популяционное исследование. Сканд Джей Сург. 2012;101(3):166–169. дои: 10.1177/145749691210100305
3. Нарред, Оукед К., Оно К., т. ал. Функциональные дикатики при объемных буллах. Энн Торак Сург. 1983;35(5):480–487. doi:10.1016/s0003-4975(10)60419-5
4. Бо Л, Хе Х, Чен Ю, Ши Л, Ли К. Терапия уменьшения объема легких у пациентов с эмфиземой: систематический обзор и сетевой метаанализ. ХОБЛ. 2025;22(1):2567022. дои:10.1080/15412555.2025.2567022
5. Баттери С.С., Баня В., Билансия Р. и др. Операция по уменьшению объема легких по сравнению с эндобронхиальными клапанами: рандомизированное контролируемое исследование. Эур Респир Дж. 2023;61(4):2202063. doi:10.1183/13993003.02063-2022
6. Ченг Т.Л., Фань Ю. Реальная безопасность эндобронхиального клапана: что нам нужно знать. Грудь. 2025;167(2):307–308. doi:10.1016/j.chest.2024.10.030
7. Рафаэли Ю., Дрансфилд М., Крамер М.Р. и др. Биологическая терапия уменьшения объема легких при распространенной гомогенной эмфиземе. Эур Респир Дж. 2010;36(1):20–27. doi:10.1183/09031936.00106009
8. Шиурба Ф.К., Эрнст А., Херт Ф.Дж. и др. Рандомизированное исследование эндобронхиальных клапанов при запущенной эмфиземе. N Английский J Med. 2010;363(13):1233–1244. doi:10.1056/NEJMoa0900928
9. Колор К, Тен Хакен Н.Х., Хартман Дж. Э., Кристмас Х. А., Ван Рикксорт Э. М., Слебос DJ. Эндоборнич попадает на эмхеалгисму Уайтвуда междолевая коллатеральная вентиляция. N Английский J Med. 2015;373(24):2325–2335. doi:10.1056/NEJMoa1507807
10. Херт Ф.Дж., Эберхардт Р., Гомпельманн Д. и др. Рентгенологические и клинические результаты использования Chartis™ для планирования лечения эндобронхиального клапана. Эур Респир Дж. 2013;41(2):302–308. дои: 10.1183/09031936.00015312
11. Гомпельманн Д., Эберхардт Р., Херт Ф. Эндоскопическое уменьшение объема при ХОБЛ – критический обзор. Дтш Эрцтебль Инт. 2014;111(49):827–833. doi:10.3238/arztebl.2014.0827
12. Low SW, Ленц Р.Дж., Чен Х. и др. Роботизированная бронхоскопия с определением формы и электромагнитная навигационная бронхоскопия с цифровой коррекцией томосинтеза: сравнительное когортное исследование диагностической эффективности. Грудь. 2023;163(4):977–984. doi:10.1016/j.chest.2022.10.019
13. Чой М., Ли В.С., Ли М. и др. Эффективность бронхоскопического уменьшения объема легких с использованием одностороннего эндобронхиального клапана: систематический обзор и метаанализ. Int J Chron Препятствие легочному дисфункции. 2015;10(10):703–710. doi:10.2147/copd.S75314
14. Зумот З., Кемп С.В., Канеха С., Сингх С., Шах П.Л. Бронхоскопическая интрабуллезная инстилляция аутологичной крови: новый подход к лечению гигантских булл. Энн Торак Сург. 2013;96(4):1488–1491. doi:10.1016/j.athoracsur.2013.03.108
15. Мизумори Ю., Мочидуки Ю., Накахара Ю. и др. Эффекты бронхоскопического уменьшения объема легких с использованием трансбронхиальной инфузии аутологичной крови и тромбина у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких. Джей Торак Дис. 2015;7(3):413–421. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.01.10
16. Рейли Дж., Вашко Г., Пинто-Плата В. и др. Биологическое уменьшение объема легких: новая бронхоскопическая терапия при запущенной эмфиземе. Грудь. 2007;131(4):1108–1113. дои:10.1378/сундук.06-1754
17. Эль Гохари Д., Элтомей М.А., Мохамед А.С., Фарахат А., Абд Эль Захер А.Х. Бронхоскопическое уменьшение объема легких путем инстилляции фибриногена и тромбина у больных ХОБЛ с гомогенной эмфиземой. БМК Пульм Мед. 2024;24(1):86. doi:10.1186/s12890-024-02883-4
18. Zhu J, Xu X, Wang R, Li Z, Wang Y, Hu Y. Случай уменьшения объема легочного булла путем трансбронхиальной пункции под электромагнитной навигационной платформой в сочетании с КТ-наведением O-Arm. Int J Chron Препятствие легочному дисфункции. 2025;Том 20(20):451–455. doi:10.2147/copd.S493818
19. Кальчием-Декель О., Коннолли Дж.Г., Лин И.Х. и др. Формочувствительная роботизированная бронхоскопия в диагностике поражений легочной паренхимы. Грудь. 2022;161(2):572–582. doi:10.1016/j.chest.2021.07.2169
20. Фернандес-Бюсси С., Ю Ли-Матеус А., Барриос-Руис А. и др. Диагностическая эффективность роботизированной бронхоскопии с определением формы при поражениях легких на основе плевры и трещин. грудная клетка. 2025;80(3):150–158. doi:10.1136/торакс-2024-222502
21. Сихое А.Д., Йим А.П., Ли Т.В. и др. Можно ли использовать КТ для отбора пациентов с односторонним первичным спонтанным пневмотораксом для двустороннего хирургического вмешательства? Грудь. 2000;118(2):380–383. дои:10.1378/сундук.118.2.380
22. Чжоу Ш., Ли Х.П., Ли Дж.И. и др. Показано ли профилактическое лечение контралатеральных пузырей у пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом? J Торакальная кардиоваскулярная хирургия. 2010;139(5):1241–1245. doi:10.1016/j.jtcvs.2009.07.047
23. Ван З, Лю Цз, Чжан В и др. Новый метод чрескожного уменьшения объема гигантских эмфизематозных булл: комбинированная чрескожная склеротерапия эритромицином с бронхоскопической окклюзией. Int J Chron Препятствие легочному дисфункции. 2025;Том 20(20):641–657. doi:10.2147/copd.S495903
#Роботизированная #бронхоскопия #определением #формы #для #уменьшения #объема #желудочнокишечного #тракта
По теме
,fit(1280:720))
