Случай инфекции ТМ, требующий сложной дифференциальной диагностики с лимфомой после трансплантации почки | Инфекционные заболевания БМК

Здесь мы сообщаем о редком случае диссеминированного ТСМ после трансплантации почки у пациента с болью в животе, множественной поверхностной и внутрибрюшинной лимфаденопатией и желудочно-кишечным кровотечением с высокой степенью подозрения на лимфому. У пациента был подтвержден ТСМ с помощью биопсии шейных лимфатических узлов после ПЭТ/КТ с подозрением на лимфому и посева крови. Немедленное и эффективное лечение итраконазолом позволило добиться желаемого результата.

Заболеваемость ПТЛД значительно возросла, ее клинические проявления имитируют ТСМ, а патологическая биопсия может быть основным отличительным методом. Диссеминированный ТСМ имеет высокий уровень смертности, а уровень смертности может достигать 24–33% после лечения противомикробными препаратами. [8]. Однако из-за скрытого начала пациенты и врачи могут не обращать на него особого внимания на ранней стадии, поэтому легко поставить неправильный диагноз и отложить лечение. [9]. ТМ может распространяться через кровь на несколько систем, таких как дыхательная система, пищеварительная система, ретикулоэндотелиальная система, и легко проникать в систему мононуклеарных макрофагов. [8]. За счет применения иммунодепрессантов после трансплантации органов частота возникновения ПТЛЗ значительно возросла, достигнув 5,7%. [10]. У этого пациента наблюдались боли в животе, поверхностная и абдоминальная множественная лимфаденопатия и желудочно-кишечное кровотечение. ПТЛД, особенно лимфома, считаются очень опасными. Лимфома – злокачественная опухоль, исходящая из лимфатической системы кроветворения. Его первичными проявлениями являются безболезненная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, при этом могут вовлекаться все ткани и органы тела, что имеет симптомы, сходные с ТСМ, но сопровождается системными симптомами, такими как лихорадка, ночная потливость, потеря веса и зуд. Главным отличительным моментом являются патологические находки. Патологическими особенностями TSM являются некоторые внутриклеточные и внеклеточные дрожжи. Однако основным патоморфологическим изменением лимфомы Ходжкина является появление диагностических клеток Рида-Штернберга и их вариантов клеток на фоне смешанной пролиферации различных воспалительных клеток. [11, 12]. Следовательно, этот случай был подтвержден биопсией как TSM.

Насколько известно, лимфому трудно отличить от ВЭБ и туберкулеза. Лимфома тесно связана с ВЭБ. ВЭБ, первоначально обнаруженный в связи с лимфомой Беркитта, может вызывать увеличение лимфатических узлов, лихорадку, боль в горле и другие клинические проявления. RS-клетки можно увидеть под микроскопом, и в настоящее время этиологически он связан с широким спектром лимфопролиферативных поражений и B, T. и злокачественные лимфомы, происходящие из NK-клеток [13]. Лимфому часто ошибочно принимают за туберкулез, что удлиняет лечение и потенциально отрицательно влияет на исходы заболевания по мере прогрессирования заболевания. В существующих руководствах по туберкулезу для случаев с отрицательным мазком неясно, когда следует рассматривать альтернативный диагноз. [14]. Биопсия лимфатических узлов, биопсия костного мозга и иммунохимия очень эффективны для дифференциации лимфомы от туберкулеза и ВЭБ. [15]. Редко лимфома и ТСМ могут быть неотличимы друг от друга.

Основными причинами желудочно-кишечных кровотечений являются язвы пищеварительной системы, стрессовые язвы, лекарства, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, рак желудка и т. д. [16, 17]. Причинами желудочно-кишечного кровотечения у пациентов с трансплантацией почки могут быть предшествующие заболевания пищеварительного тракта (язвенная болезнь), стрессовые язвы, вызванные хирургическим вмешательством, а также повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, вызванное приемом большого количества стероидов и иммунодепрессантов после трансплантации почки. [18, 19]. Желудочно-кишечные кровотечения из-за инфекции у пациентов, перенесших трансплантацию почки, встречаются редко, а кровотечения из-за ТСМ встречаются еще реже.

Учитывая особенности клинических проявлений (боль в животе, кишечное кровотечение, обширная лимфаденопатия), необходимо провести дифференциальную диагностику с опухолями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом, лимфомой и болезнью Крона. Симптомы ТСМ у 18,8–31% проявляются желудочно-кишечными кровотечениями, преимущественно поражающими толстую кишку. [9]. Лучший дифференциальный диагноз – эндоскопия толстой кишки и биопсия. [9]. Кишечные кровотечения могут сначала быть вызваны поражением ТМ кишечного тракта (множественные язвы). Поскольку ПЭТ/КТ показала, что TSM в основном поражает тонкий кишечник, мы подтвердили TSM после ПЭТ/КТ и биопсии, но, к сожалению, пациенту не были проведены эндоскопия и биопсия, что также является ограничением.

Подтвержденная инфекция является наиболее распространенной причиной высокой смертности. [20] Это поздняя диагностика и, как следствие, отсутствие эффективного своевременного лечения. Кроме того, поскольку это двунаправленные бактерии, температура культуры обратно влияет на результаты. Секвенирование крови следующего поколения (NGS) может повысить уровень раннего выявления [21]и наши неопубликованные данные показывают, что NGS может способствовать раннему выявлению при трансплантации органов. Своевременное лечение может значительно улучшить результаты лечения пациентов. [8]. Амфотерицин B является золотым стандартом системной противогрибковой терапии. [22]. Однако побочные эффекты и побочные реакции этого препарата обычно включают дискомфорт в желудке и снижение функции почек. Учитывая наш опыт, он не использовался у этого пациента. Многочисленные сообщения подтвердили, что итраконазол проявляет хорошую противогрибковую эффективность. [23,24,25]. Пациент получил итраконазол с хорошим прогнозом. Правильная и своевременная диагностика и ранняя агрессивная противогрибковая терапия могут улучшить клинические исходы пациентов. Однако во время наблюдения за пациентом уровень креатинина все еще сохранялся на уровне около 200 мкмоль/л. Увеличение креатинина мы рассматривали по следующим причинам: во-первых, из-за тяжести инфекции мы прекратили прием микофенолата и снизили концентрацию такролимуса, что может привести к хроническому отторжению; Во-вторых, впоследствии пациентка возобновила прием такролимуса и применение азоловых препаратов, которые в высоких концентрациях обладают некоторой почечной токсичностью. К сожалению, биопсии почки для идентификации не было.

Таким образом, этот редкий случай TSM после трансплантации может проявляться лимфомой. Таким образом, раннее выявление и раннее лечение позволяют значительно улучшить прогноз пациентов, улучшить качество жизни и повысить выживаемость.