Требования о высокой стоимости для плательщиков медицинских услуг – здоровый скептик

Многие из вас, вероятно, не знакомы со сложностью системы оплаты медицинских услуг в США. На данный момент существуют государственные программы, которые оплачивают более половины медицинских услуг, но в основном они делают это по контрактам с частными планами медицинского обслуживания. И большинство людей по-прежнему охвачены частными планами медицинского страхования, связанными с трудоустройством, многие из которых являются самостраховочными, то есть работодатель несет риск расходов, понесенных застрахованными лицами. Эти работодатели и планы медицинского страхования, как правило, устойчивы в финансовом отношении и могут покрыть большую часть расходов, но, как и любой страховщик, они обеспокоены необычно высокими расходами. За исключением самых крупных плательщиков, таких как UnitedHealth Group, частные планы медицинского страхования и самофинансируемые планы работодателей покупают перестрахование или страховое покрытие стоп-лосса для защиты от отдельных крупных претензий или совокупных расходов, которые превышают прогнозы. Поскольку перестраховщики, как правило, рассматривают только очень крупные претензии, они хорошо видят тенденции для таких дорогостоящих статей. Sun Life является крупным поставщиком стоп-лоссов и регулярно публикует отчеты по этим претензиям. (Отчет о солнечной жизни)

Отчет этого года во многом является продолжением предшествующих тенденций. На десять условий приходится более 70% всех расходов на высокие требования. Болезнью номер один и номер три является рак, вызванный растущим числом очень дорогих специальных лекарств для лечения различных видов рака. Болезнь сердца занимает второе место и набирает обороты. Ортопедия, уход за новорожденными, часто врожденные заболевания или преждевременные роды, респираторные заболевания, сепсис и неврологические заболевания также входят в первую десятку. Большая часть затрат, лежащих в основе этих больших долларовых заявлений, приходится на специальные лекарства — те, которые вводятся путем инфузии или инъекции, часто сложные биологические молекулы. Стоимость одного из этих препаратов в среднем превышает 800 000 долларов США. Среди прочего, нет никакой возможности, чтобы цена была оправдана.

У 20% работодателей был хотя бы один член с претензией на миллион долларов, и всего за четыре года количество таких претензий выросло на 45%. Самая высокая отдельная претензия почти на 5 миллионов долларов была за новорожденного, и эти претензии имеют самую высокую среднюю стоимость. В отчет включено много подробностей об условиях, ведущих к высоким претензиям. Если вам интересно, почему расходы на здравоохранение высоки и растут, то эти крупные требования объясняют большую часть увеличения.