Целью данного исследования было выяснить, способствует ли продолжающаяся репликация вируса персистенции ВИЧ при АРТ. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором интенсификация АРТ была достигнута не за счет добавления нового антиретровирусного препарата к существующей схеме, а за счет увеличения дозировки препарата, который уже был частью схемы до интенсификации. Мы оценили влияние удвоения дозы ДТГ на клеточные и тканевые резервуары ВИЧ, иммунную активацию, истощение и воспаление у ЛЖВ с подавленной АРТ.
Как и ожидалось, концентрации ДТГ в плазме и тканях значительно увеличились между 0 и 84 днями в усиленной группе, но не в контрольной группе. Соответственно, значительное снижение общей ДНК ВИЧ, интактной ДНК ВИЧ, РНК ВИЧ США и соотношения РНК США/общая ДНК в РВМС наблюдалось в течение периода исследования в усиленной группе, но не в контрольной группе. Это убедительно свидетельствует о том, что режим АРТ до интенсификации не был полностью подавляющим. Временное снижение общего количества ДНК на 28-й день могло быть связано с первоначальным уменьшением количества вновь инфицированных клеток при интенсификации АРТ; однако в последующие моменты времени этот эффект, вероятно, был замаскирован пролиферацией (клональной экспансией) инфицированных клеток, в основном содержащих дефектные провирусы. В соответствии с этим количество интактных провирусов уменьшилось, но общее количество провирусов не изменилось между 0 и 84 днями (Рисунок 3А, Г).
Кроме того, интенсификация умеренно, но значительно снизила процент CD4+ Т-клеток, экспрессирующих TIGIT, маркер истощения Т-клеток (Чу и др., 2016 г.), а также процент CD8+ Т-клеток, совместно экспрессирующих CD38 и HLA-DR, маркеры активации Т-клеток. Интересно, что клетки CD4+, экспрессирующие TIGIT, способствуют персистенции ВИЧ у ЛЖВ, получающих АРТ (Фроментин и др., 2016 г.). Возможно, уменьшение резервуара ВИЧ при интенсификации заболевания вызвало соответствующее снижение хронической иммунной активации и истощения в этой когорте. Действительно, изменения уровней РНК ВИЧ в США и соотношения РНК/общая ДНК в США во время исследования положительно коррелировали с изменениями уровней маркеров иммунной активации, истощения и воспаления, что указывает на связь между изменениями активности резервуара ВИЧ и уровнями иммунной активации и воспаления. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось о снижении маркеров иммунной активации при интенсификации АРТ (Скачать и др., 2010 г.; Книга и др., 2012.; Вальехо и др., 2012 г.; Гутьеррес и др., 2011 г.).
Напротив, в контрольной группе мы измерили значительное продольное увеличение общей ДНК ВИЧ, процентного содержания CD4+ Т-клеток, экспрессирующих PD-1, еще один маркер истощения Т-клеток, а также уровней в плазме IL-6, воспалительного цитокина, и СРБ, еще одного маркера воспаления. Остаточная репликация ВИЧ, среди других факторов, могла способствовать этим эффектам в контрольной группе. Однако в контрольной группе мы также наблюдали снижение процента CD8+ Т-клеток, совместно экспрессирующих маркер активации Т-клеток CD38, и сильное снижение уровня sCD14 в плазме. Одним из возможных объяснений этих эффектов может быть повышенная приверженность участников схемам АРТ во время исследования.
В двух предыдущих исследованиях было измерено временное увеличение эписомальной ДНК ВИЧ (круги 2-LTR) при интенсификации АРТ ралтегравиром, INSTI (Бузон и др., 2010 г.; Хатано и др., 2013 г.). Поскольку круги 2-LTR являются побочным продуктом интеграции ВИЧ и, как ожидается, будут накапливаться, если интеграция заблокирована, это было интерпретировано как убедительное свидетельство предварительной интенсификации новых инфекций. Однако другое исследование не выявило каких-либо изменений в кругах 2-LTR при интенсификации АРТ с помощью DTG (Расмуссен и др., 2018 г.). В нашем исследовании, несмотря на неоднократные попытки использования различных анализов, мы смогли обнаружить круги 2-LTR только у небольшого меньшинства участников (<5%) (данные не показаны). Примечательно, что влияние интенсификации на круги 2-LTR в этих предыдущих исследованиях было гораздо более выраженным у участников, которые до интенсификации получали схему АРТ на основе ИП (Бузон и др., 2010 г.; Хатано и др., 2013 г.). Поскольку было показано, что схемы на основе ИП оказывают менее подавляющее действие, чем другие схемы АРТ (Пастернак и др., 2021.; Дарсис и др., 2020b; Дарсис и др., 2020a; Хатано и др., 2011 г.), они могли допустить более высокий уровень новых инфекций и, следовательно, кругов 2-LTR в этих исследованиях.
Напротив, в нашем исследовании участники получали лечение по схеме на основе DTG в течение как минимум 2 лет и имели подавленную вирусную нагрузку в плазме (<50 копий/мл) в течение как минимум 2 лет 11 месяцев до интенсификации. Вероятно, отсутствие обнаруживаемых кругов 2-LTR у наших участников отражает высокую эффективность их схем АРТ и длительный период вирусологической супрессии перед исследованием. Примечательно, что интенсификация показала, что даже этот высокоэффективный режим не был полностью подавляющим. Таким образом, наши результаты подчеркивают, что круги 2-LTR не являются очень чувствительным маркером новых инфекций из-за их относительного дефицита в инфицированных клетках. Круги 2-LTR представляют лишь ~10% всей эписомальной ДНК (Батлер и др., 2001 г.) и не ожидается, что они будут присутствовать в каждой вновь инфицированной клетке. Напротив, недавно инфицированный CD4+ Т-лимфоцит может содержать от сотен до тысяч копий РНК ВИЧ в США на пике инфекции.Хокетт и др., 1999 г.). Таким образом, изменение уровня РНК США при интенсификации АРТ является гораздо более чувствительным индикатором новых инфекций, чем показатель 2-LTR кружков, что подтверждено данным исследованием.
Из-за низкого проникновения антиретровирусных препаратов в участки тканей и анатомические убежища (Флетчер и др., 2014 г.; Флетчер и др., 2022 г.; Эстес и др., 2017 г.; Ротенбергер и др., 2019 г.; Ли и др., 2020 г.), как правило, ожидается, что давление АРТ на репликацию ВИЧ будет более слабым в тканях, чем в периферической крови. Однако мы не наблюдали какого-либо влияния интенсификации на общую ДНК ВИЧ в ткани прямой кишки. Хотя концентрация ДТГ в ткани прямой кишки при усилении и возрастала, она оставалась значительно ниже, чем в периферической крови. Возможно, это способствовало отсутствию обнаруживаемого эффекта интенсификации на ДНК ВИЧ в тканях. Альтернативно, интенсификация с помощью DTG, INSTI, не оказала эффекта на ткани из-за преобладания абортивных случаев инфекции в лимфоидных тканях, которые возникают при межклеточном контакте и прекращаются до интеграции (Галлоуэй и др., 2015 г.; Дойтш и др., 2010 г.). Возможно также, что, как и в периферической крови, влияние интенсификации на тканевой резервуар маскировалось клональной экспансией дефектных провирусов к 84 дню исследования.
В большинстве предыдущих исследований, в которых INSTI (ралтегравир или DTG) использовались в качестве препаратов для интенсификации терапии, они добавлялись в качестве четвертого препарата в стандартной дозировке. Например, дозировка ДТГ в исследовании Rasmussen et al. составляла 50 мг в день (Расмуссен и др., 2018 г.). В нашем исследовании мы использовали вдвое большую дозу (100 мг в день). Такая дозировка ДТГ обычно используется в клинической практике. Действительно, у ЛЖВ с подтвержденной или клинически подозреваемой резистентностью к классу ингибиторов интегразы рекомендуемая доза ДТГ составляет 50 мг два раза в день (https://www.cbip.be/fr/chapters/12?frag=10868). Основываясь на наших результатах (и в ожидании подтверждения более масштабными исследованиями), увеличение дозировки ДТГ может быть оправдано в будущем как часть стандартной схемы лечения даже у ЛЖВ без резистентности. Однако к этому следует подходить с осторожностью, поскольку в нашем исследовании интенсификация вызвала временное снижение соотношения CD4/CD8.
Основной силой нашего исследования является измерение большого количества вирусологических и иммунологических параметров, что позволило нам наблюдать значительное влияние интенсификации как на вирус, так и на хозяина. Наше исследование является первым, в котором наблюдалось значительное снижение целых четырех маркеров ВИЧ после интенсификации АРТ. Более того, мы измерили концентрации ДТГ в плазме и тканях, что позволило нам напрямую продемонстрировать их увеличение при интенсификации. Наши результаты согласуются с некоторыми более ранними исследованиями, в которых сообщалось об уменьшении количества клеточно-ассоциированной РНК ВИЧ или временном увеличении количества кругов 2-LTR при интенсификации (Бузон и др., 2010 г.; Скачать и др., 2010 г.; Хатано и др., 2013 г.). Однако они отличаются от других исследований, в которых интенсификация лечения не влияла на маркеры ВИЧ (Диносо и др., 2009 г.; МакМахон и др., 2010 г.; Ганди и др., 2010 г.). Поскольку это первое исследование по интенсификации АРТ, в котором увеличена дозировка существующего антиретровирусного препарата вместо добавления нового препарата, результаты этого исследования и результаты предыдущих исследований по интенсификации невозможно сравнивать напрямую.
Можно выделить некоторые ограничения. Во-первых, мы включили двадцать ЛЖВ (по 10 участников в каждой группе). Хотя такой небольшой размер выборки несколько ограничивает надежность выводов, мы хотели бы подчеркнуть, что в этой когорте мы провели очень подробный анализ, измеряя 30 биомаркеров в течение пяти временных интервалов во время АРТ. Во-вторых, несмотря на рандомизацию, группы все еще не были идеально сбалансированы, поскольку уровни общей ДНК ВИЧ в РВМС случайно были выше исходного уровня в усиленной группе. Однако это вряд ли повлияло на выводы исследования, поскольку (1) это исследование имеет внутрисубъектный дизайн (повторные измерения), при этом продольное изменение параметра у одного и того же участника во время исследования является основным результатом, и (2) это различие, скорее всего, отражает большее количество инфицированных клеток, а не более высокий уровень остаточной репликации на исходном уровне в усиленной группе. Никаких существенных различий между группами не было обнаружено на исходном уровне в уровнях других четырех вирусологических маркеров, которые мы измеряли (РНК США в РВМС, соотношение РНК США/общая ДНК, интактная ДНК в РВМС и общая ДНК в тканях), а также между концентрациями антиретровирусных препаратов в плазме или в тканях. Отсутствие слепого контроля и плацебо-контроля, участие в исследовании преимущественно мужского населения и отсутствие наблюдения после вмешательства представляют собой дополнительные ограничения нашего исследования. Более того, эти результаты следует рассматривать как исследовательские и генерирующие гипотезы, требующие подтверждения в более крупных плацебо-контролируемых и слепых исследованиях. Тем не менее, мы считаем, что сближение эффекта интенсификации на нескольких маркерах резервуара в одном направлении указывает на потенциально значимый биологический сигнал, который заслуживает дальнейшего изучения.
Таким образом, удвоение дозы ДТГ у ЛЖВ, у которых в течение ряда лет была подавлена АРТ, содержащая ДТГ, привело к снижению уровней четырех резервуарных маркеров ВИЧ в периферической крови, а также маркеров активации и истощения Т-клеток. Если эти результаты подтвердятся в более крупных клинических исследованиях, они могут оказать влияние на клиническое ведение ЛЖВ. Более того, если продолжающаяся репликация вируса действительно со временем пополняет резервуары ВИЧ, то улучшение схем АРТ должно стать необходимой частью стратегии лечения.
2026-01-23 14:18:00
1769178613
#Удвоение #дозы #долутегравира #уменьшает #вирусный #резервуар #людей #ВИЧ #получающих #АРТ
Продолжение темы
