Наш пациент — 14-летний мальчик с тяжелым сколиозом, пролеченный с помощью гипсовой повязки и назначенный на артродез позвоночника. За шесть месяцев до операции у него была диагностирована болезнь Крона, требующая терапии анти-ФНО, что привело к отсрочке операции. Адалимумаб вызывал глубокую ремиссию с полным разрешением симптомов и нормализацией фекального кальпротектина (<30 мкг/г) в течение одного года. В возрасте 15 лет, учитывая устойчивую ремиссию, анти-ФНО-терапия была прекращена для выполнения артродеза в оптимальных условиях безопасности, поскольку такое лечение увеличивает послеоперационные осложнения и в идеале должно быть прекращено за 4 недели до и после операции.
Во время задержки искривление позвоночника немного прогрессировало, что потребовало расширенного артродеза от Т6 до L4. Никакого краниального ореола не требовалось. Его общее состояние улучшилось, особенно прибавка в весе, и операция была проведена при нормальном ИМТ 19,2 кг/м² (рис. 1).
Рис. 1
Траектория ИМТ пациента с акцентом на последние два года, включая диагностику болезни Крона и артродеза, осложненного СМАС.
Через двадцать четыре часа после операции у пациента развилась сильная тошнота и рвота желчью. Несмотря на голодание и постепенное возобновление энтерального питания, каждая попытка вызывала окклюзионные симптомы (рвота желчью и боли в животе). Признаков обострения болезни Крона или стеноза обнаружено не было: гипоальбуминемии, нормальных маркеров воспаления, быстрого послеоперационного снижения СРБ и нормального ферритина (измерение кальпротектина в кале невозможно из-за отсутствия стула). Снимки не выявили воспаления кишечника. Также отмечалась периодическая макрогематурия.
УЗИ брюшной полости на 5 день было в норме. На 11-е сутки контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта выявило преходящий застой контраста во втором отделе двенадцатиперстной кишки с задержкой перехода в третий. КТ с контрастированием продемонстрировала сдавление третьего сегмента двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и аортой с «нитевидным» видом и расширением проксимальной левой почечной вены, что соответствует синдрому щелкунчика и синдрому верхней брыжеечной артерии (СМАС) (рис. 2).
Рис. 2: Визуализация пациента, подтверждающая синдром верхней брыжеечной артерии.
А Контрастирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта демонстрирует временный застой контраста во второй двенадцатиперстной кишке. Б сагиттальный вид КТ брюшной полости, показывающий уменьшение артомезентерического угла на 14° (в норме > 25°). С Аксиальный вид КТ брюшной полости, показывающий сдавление двенадцатиперстной кишки между брыжеечной (спереди) и аортальной (сзади) артериями. Д Аксиальный вид КТ брюшной полости, показывающий сдавление и расширение левой почечной вены.
Мультидисциплинарная дискуссия (детские хирурги, хирурги-ортопеды, гастроэнтерологи) отдала предпочтение консервативному лечению, несмотря на адекватный предоперационный нутритивный статус пациента. Учитывая недавние осложнения, возобновление терапии анти-ФНО было отложено. Эксклюзивное энтеральное питание (ЭЭН) с использованием Модуль ИБД®, была начата разработка изокалорической (1 ккал/мл) полуэлементной полимерной формулы, обычно используемой при болезни Крона. Предполагаемые потребности в питании варьировались от 2800 до 3100 ккал/день для подростка массой 60 кг с низкой физической активностью, восстанавливающегося после операции по поводу сколиоза. Энтеральное питание начиналось со скорости 20 мл/ч и постепенно увеличивалось на 10–20 мл/ч каждые 12 часов до максимально переносимой скорости 140 мл/ч, что соответствует общему суточному объему 2800 мл, с двумя запланированными двухчасовыми периодами без питания. Попытки увеличить скорость инфузии сверх этого порога приводили к рецидивирующей рвоте.
Таблица 1. Мониторинг веса и изменение режима питания после операции.
#Успешное #диетическое #лечение #синдрома #верхней #брыжеечной #артерии #пациента #не #страдающего #истощением #описание #случая
Читайте также
