У нас есть инструмент, который поможет предотвратить самоубийство во время беременности и после родов. Почему целевая группа рекомендует не использовать его?

В 2022 году Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению опубликовала рекомендации против использования инструмента ( Эдинбургская шкала послеродовой депрессии – EPDS) для скрининга депрессии во время беременности и в послеродовом периоде. Эти рекомендации не согласуются с рекомендациями экспертов. До нашей эры и Онтарио; и по всему миру в Австралия, Соединенные Штаты, Англия и Шотландия.

Важно внимательно изучить эти рекомендации и попытаться понять, почему они различаются.

Депрессия во время беременности и в послеродовом периоде является распространенным явлением, влияющим на 10-15 процентов женщин и 8–12 процентов мужчин (к сожалению, нет исследований, которые бы показали, насколько распространена депрессия во время беременности/послеродового периода среди биологических отцов или небинарных и гендерно различающихся людей). Показатели еще выше среди маргинализированных групп, затрагивая почти половину женщины-иммигранты и Женщины коренных народов. Соответственно, самоубийство – это Главная причина материнской смертности в Канаде.

Так не должно быть.

Депрессию можно успешно лечить. Я знаю это не только потому, что это показывают данные исследований и врачи говорят мне, но и потому, что это мой личный опыт. Я выздоровел от депрессии и очень благодарен врачам, которые помогали мне в лечении. Раннее вмешательство и лечение во время беременности или послеродового периода могут помочь не только страдающему родителю, но и всей семье. предотвратить долгосрочные негативные последствия для детей и семей.

Распознать депрессию во время беременности и в послеродовом периоде может быть сложно. Многие симптомы – изменения в сне, еде, концентрации внимания, физические изменения – являются естественными частями появления ребенка в этом мире. Вот почему EPDS так полезен – это инструмент, специально разработанный для того, чтобы отделить переживания беременности и послеродового периода от симптомов депрессии. Это надежно и действительныйи стал золотым стандартом скрининга депрессии во время беременности и послеродового периода. В Канаде это уже является частью дородовой/послеродовой медицинской документации. более двух третей наших провинций/территорий.

Почему же тогда Канадская рабочая группа по профилактическому здравоохранению рекомендует не использовать его?

регулярный обзор на которых основывалась их рекомендация, использовали чрезвычайно строгие критерии включения для определения того, какие доказательства были включены, и в результате только одно рандомизированное контролируемое исследование (RCT) был признан правомочным. Это РКИ показало, что участники, прошедшие скрининг с помощью EPDS, улучшили показатели психического здоровья матери, согласно измерениям EPDS, через шесть месяцев после родов. Однако Канадская целевая группа по профилактическому здравоохранению пришел к выводу что доказательства в поддержку использования EPDS были «очень неопределенным из-за очень серьезных опасений по поводу риска систематической ошибки (использование самооценочных показателей результатов и выборочное сообщение о результатах), а также из-за опасений по поводу неточности, поскольку было только одно небольшое исследование.»

Что касается критики со стороны целевой группы по поводу характера самооценки, этот инструмент был принят и одобрен клиническим и академическим сообществом в качестве золотого стандарта скрининга депрессии в контексте беременности и послеродового периода. Что касается обвинения в «выборочном сообщении о результатах», то есть свидетельства переключения результатов в пользу EPDS, для которого результаты были более сильными, однако результаты были сообщены как для EPDS, так и для Общего опросника здоровья (GHQ). Хотя мне кажется разумным, что может существовать некоторый риск предвзятости, рейтинг очень серьезно риск предвзятости кажется неоправданным. Действительно, этому же РКИ был присвоен высший рейтинг качества «хорошо» в регулярный обзор Специальной группой профилактических служб США.

Заявление о том, что это РКИ было единственным значимым доказательством в поддержку EPDS, игнорировало пять дополнительных исследований «удовлетворительного качества», которые рабочая группа США сочла приемлемыми для включения, а также богатую доказательную базу, не связанную с РКИ. Многие эксперты, выступавшие в качестве рецензентов в канадской целевой группе, указали на неадекватность рассмотрения только данных РКИ в поддержку инструментального скрининга перинатальной депрессии, но их вклад был отклонен (как подробно описано в Комментарии рецензента документ).

С другой стороны, канадская целевая группа рассмотрела доказательства, не относящиеся к РКИ, в подтверждение своего утверждения о том, что инструментальный скрининг перинатальной депрессии может быть вредным с точки зрения ложноположительных результатов и гипердиагностики, а также связанных с этим последствий для системы здравоохранения Канады. Если беспокойство действительно вызывает риск ложных срабатываний, целевая группа могла бы рекомендовать принять более высокий пороговый балл по EPDS. В РКИ использовался пороговый балл по шкале EPDS, равный 10 или выше, который часто выбирается для минимизации риска пропуска случаев депрессии (ложноотрицательные результаты). специфичность 84 процента. Более распространенный пороговый балл, используемый в клинической практике, равный 13 или выше, имеет специфичность 95 процентовчто приводит к меньшему количеству ложных срабатываний.

Это подводит меня к обеспокоенности целевой группы по поводу ограниченности ресурсы нашей системы здравоохранения. В этом же руководстве рекомендуется следующее: «При уходе за людьми в период беременности и послеродового периода врачи должны продолжать спрашивать о настроении или других симптомах депрессии, сохранять высокую степень бдительности в отношении симптомов и признаков депрессии и проводить соответствующие расследования». Почему бы не использовать инструмент, разработанный специально для этой цели, для поддержки этого разговора? EPDS является быстрым (10 вопросов) и простым в администрировании; это не займет больше времени, чем беседа врача с пациентом о психическом здоровье. Но это послужит напоминанием и структурой для клинициста для проведения скрининга. Изучение По оценкам, проведенным в Альберте, при последовательном проведении скрининга с использованием EPDS можно выявить 2000 случаев послеродовой депрессии, которые не были замечены при обычном уходе.

Шкала также может быть одним из способов смягчить неравенство в медицинском обследовании пациентов с расовой принадлежностью. Исследовать показало, что, когда скрининг перинатальной депрессии оставлен на усмотрение поставщика медицинских услуг, пациенты с расовой принадлежностью с меньшей вероятностью пройдут обследование. Целевая группа признала потенциальное негативное воздействие своей рекомендации на маргинализированные группы, но не указала причину придания другим опасениям большего веса, чем эта.

Целевая группа также обеспокоена нехваткой ресурсов для управления теми, чья проверка предполагает необходимость дальнейшей оценки. Система здравоохранения, безусловно, перегружена, а отсутствие специализированной перинатальной психиатрической помощи является настоящей проблемой. Однако некоммерческий сектор активизирует работу по удовлетворению этих потребностей. Пациенты могут быть связаны с различными организациями, такими как Тихоокеанское общество послеродовой поддержки, Канадская ассоциация психического здоровья, жизнь с ребенком и ПСИ Канадавсе из которых оказывают поддержку людям, испытывающим перинатальные проблемы с психическим здоровьем.

Я хочу признать и оценить, что рекомендация целевой группы условный. Обнадеживающим аспектом оценки очень низкой достоверности доказательств является то, что дальнейшие исследования имеют больше шансов изменить рекомендации целевой группы.

С другой стороны, есть вещи, которые меня обескураживают. Отмечу, что в ОЦЕНКА Система, используемая оперативной группой, когда «разница между желательными и нежелательными последствиями невелика, баланс зависит от ценностей и предпочтений пациента». Учитывая, что целевая группа пришла к выводу, что доказательства в пользу преимуществ инструментального скрининга весьма неопределенны, а доказательства вреда ограничены, не должна ли целевая группа придать больший вес своим исследование предпочтений пациентов? Это исследование пришло к выводу, что: «Большинство участников выразили сильное желание пройти обследование на депрессию во время беременности или в послеродовом периоде, даже учитывая, что вероятность многих исходов недостаточно известна.». Кроме того, пациенты, участвовавшие в исследовании, чувствовали, что «решения о лечении [are] отдельно от решений о скрининге, и любые последствия ложноположительных результатов или гипердиагностики будут быстро устранены.»

Больше всего меня разочаровывает то, что в руководстве целевой группы говорится: «Хотя в нашем систематическом обзоре не было обнаружено никаких доказательств вреда скрининга, данные из других источников, описанных ниже, позволяют предположить, что время и сосредоточенность на скрининге могут уменьшить возможности для обсуждения других аспектов здоровья во время перинатального приема первичной медицинской помощи». Вот к чему это сводится: Канадская целевая группа, похоже, считает, что другие вещи более важны, чем скрининг психических заболеваний.

Я утверждаю, что крайне важно попытаться предотвратить перинатальные самоубийства и способствовать психическому здоровью канадских семей. Давайте воспользуемся для этого инструментами, которые у нас есть.