Являются ли случаи критических заболеваний в больнице кластерами?

Данные свидетельствуют о том, что госпитализированные пациенты имеют повышенный риск перевода в отделение интенсивной терапии (ОИТ), если другие пациенты в той же палате были переведены в отделение интенсивной терапии или умерли в течение предыдущих шести часов.

В ретроспективном когортном исследовании, в котором изучалось более 100 000 госпитализаций, у пациентов было на 39% больше шансов получить критическое заболевание (то есть смерть или перевод в отделение интенсивной терапии) после того, как они подверглись одному такому предыдущему событию.

Это явление «может иметь несколько объяснений, в том числе более частое распознавание критических заболеваний или даже колебания вместимости отделений или отделений интенсивной терапии», — старший автор Амол А. Верма, доктор медицинских наук, доцент кафедры общей внутренней медицины в больнице Святого Михаила, Университет штата Калифорния. Торонто, Канада, рассказал Медицинские новости Medscape. «Мы были поражены этим открытием и удивлены им, и у нас осталось больше вопросов, чем ответов».

Находки были опубликованы онлайн 10 июля в JAMA Внутренняя медицина.

Клиническое ухудшение Часто

«Клиническое ухудшение госпитализированных пациентов — обычное явление, и важно понять, почему это происходит», — сказал Medscape ведущий автор Самик Доши, доктор медицинских наук, специалист по внутренним болезням в больнице Святого Михаила. «Мы были заинтригованы исследованием который вышел из Чикаго, который показал, что клиническое ухудшение в медицинских палатах, кажется, группируется. Мы хотели посмотреть, происходит ли это явление в наших центрах, и начать понимать, почему».

Исследователи проанализировали данные Инициативы по стационарной медицине общего профиля (GEMINI), сети обмена данными больниц в Онтарио, чтобы изучить, связаны ли случаи критических заболеваний с повышенным риском последующих событий критических заболеваний.

Участвующие больницы включали больницу Св. Михаила, Торонто Дженерал, Маунт-Синай, Торонто Вестерн и Саннибрук. Все больницы являются учебными больницами, связанными с Университетом Торонто, и имеют отделения интенсивной терапии под руководством реаниматолога и группы быстрого реагирования отделения интенсивной терапии для пациентов с ухудшением состояния в отделении. Соотношение медсестер и пациентов в отделениях общей терапии варьировалось от 1:4 до 1:6 в зависимости от наличия персонала, количества пациентов и времени суток.

Исследователи изучили 118 529 случаев госпитализации в отделения общей терапии. Пациентов госпитализировали в период с апреля 2010 г. по октябрь 2017 г., а анализ данных проводился с января 2020 г. по апрель 2023 г.

Медиана возраста пациентов составила 72 года, 50,7% пациентов были мужчинами. Из общего числа госпитализаций 35 301 (29,8%) не подвергались никакому критическому заболеванию в том же отделении, а 83 228 (70,2%) подвергались как минимум 1 заболеванию. Пациенты, подвергшиеся предшествующим событиям, были немного старше (72 года против 70 лет) и имели более высокие баллы индекса коморбидности Чарлсона.

Смерть или перевод в отделение интенсивной терапии произошли при 8785 госпитализациях (7,4%). В этой группе перевод в ОИТ произошел у 4062 (3,4%), а смерть без перевода в ОИТ — у 4723 (4%).

Пациенты с большей вероятностью имели критический случай заболевания, если другой пациент в той же палате перенес его в предшествующий 6-часовой период, по сравнению с отсутствием таких событий (скорректированное отношение шансов [aOR]1.39). Воздействие двух предшествующих случаев критического заболевания в одном и том же отделении в течение предыдущих 6 часов было связано с еще более высокой вероятностью возникновения критического заболевания (aOR, 1,49).

Воздействие было связано с увеличением вероятности перевода в отделение интенсивной терапии (aOR, 1,67), но не с увеличением вероятности смерти (1 событие: aOR, 1,08; >1 событие: AOR, 0,88). Критические случаи заболевания в других отделениях не были связаны с повышенным риском.

Цели ухода

«Мы не можем знать наверняка, почему этот второй пациент был переведен», — пишут Трейси Ю. Ван, доктор медицинских наук, кардиолог из Института клинических исследований Дьюка в Дареме, Северная Каролина, и соавторы. сопроводительная редакционная статья. «Конечно, повышенная бдительность после предыдущего катастрофического события — это одна из возможностей», но есть и много других возможностей, говорят они.

Каковы бы ни были причины этого явления, переводы в отделение интенсивной терапии нарушают непрерывность оказания помощи, а среда отделения интенсивной терапии не особенно способствует реабилитации и выздоровлению, отмечают авторы редакционной статьи. Больницы также выставляют более высокие ставки за лечение в отделении интенсивной терапии, и если это приводит к лучшим результатам, а также согласуется с пожеланиями пациента и семьи, то это уместно, отмечают они.

Комментируя исследование для Medscape, Бриттни Грелла, доктор медицинских наук, госпиталист в больнице Хантингтон, система здравоохранения Хантингтон/Нортвелл в Хантингтоне, штат Нью-Йорк, сказала, что решение о переводе пациентов в отделение интенсивной терапии зависит от многих факторов.

«Одним из важных факторов является желание пациента», — пояснила она. «Хочет ли пациент, чтобы его реанимировали, что означает сердечно-легочную реанимацию и интубацию? вазопрессорыкоторые требуют центральной линии? Есть много лекарств, требующих введения в отделении интенсивной терапии, которые мы не можем принимать в палатах. Таким образом, это зависит от клинического состояния пациента и его пожеланий. Обсуждение «целей ухода» жизненно важно для большинства таких решений».

Платформа данных GEMINI была поддержана при финансовой поддержке Канадского онкологического общества, Канадской сети Frailty, Канадских институтов исследований в области здравоохранения, Канадской ассоциации медицинской защиты, Альянса цифровых исследований Канады, Канадского фонда Green Shield, Естественных наук и инженерных исследований. Совет Канады, Ontario Health, Инновационный фонд Ассоциации больниц Святого Михаила и медицинский факультет Университета Торонто. Верма является сотрудником Ontario Health, работающим неполный рабочий день, помимо представленной работы, и соавтором основанной на искусственном интеллекте системы раннего предупреждения для обнаружения ухудшения состояния пациентов, которая была приобретена начинающей компанией Signal 1. Доши, Ван и Грелла не сообщили о соответствующих финансовые отношения.

JAMA Стажер Мед. Опубликовано 10 июля 2023 г. Абстрактный, Редакция