Тип исследования и населения
Мы провели многоцентровое ретроспективное исследование, в котором участвовали пациенты, поступившие в один из французских отделений интенсивной терапии (n = 11) сети Oulcomerea ™ или в одну из медицинских отделений отделений университетов, преподавательских больниц Кретеила, Нантес, Страсбурга и Монпелье.
Население
Пациенты имели право, если они были приняты в период с 1 января 2020 года по 31 августа 2022 года за тяжелый Covid-19. Они были включены, если они были иммунокомпрессоми, имели длину пребывания в ОИТ (LOS) более 48 часов и не были перенесены из другой отделения интенсивной терапии. Пациенты были исключены, если их тип иммуносупрессии нельзя идентифицировать ретроспективно, и если они возражают против использования данных из своих клинических записей.
Цели исследования
Основная цель состояла в том, чтобы оценить связь между ранней CS и смертностью на 60-й день у пациентов с иммунокомпрессором с тяжелой формой COVID-19, поступившего в отделение интенсивной терапии. Вторичные цели состояли в том, чтобы оценить связь между ранним CS и продолжительностью инвазивной механической вентиляции и возникновением носокомиальных инфекций в одной и той же популяции. Анализ подгруппы проводился в соответствии с типом иммуносупрессии и периодом поступления.
Определения
Диагностика инфекции SARS-COV-2
Диагноз пневмонии SARS-COV-2 был подтвержден положительным тестом ПЦР, независимо от серологического статуса пациента. Тяжелый COVID-19 был определен в соответствии с критериями ВОЗ как насыщения кислородом менее 90% на воздухе в помещении (и, как и для расширения, необходимость в кислородной терапии).
Раннее терапия CS для пневмонии Covid-19
Считалось, что пациенты получали раннюю терапию кортикостероидами (ранним CS), если им вводили по меньшей мере 6 мг дексаметазона ежедневно (или эквивалентная доза: 160 мг гидрокортизона полу-сукцината или 40 мг преднизона) в течение двух или более дней в течение первых 5 дней после пребывания в ICU. Пациенты в «Нет ранней группы» получали стероиды не более 1 дня в течение первых 5 дней после поступления в ОИТ, независимо от того, получили ли они стероиды до поступления в ОИТ. Некоторые пациенты в «группе без-ранних CS» получали стероиды после 5-го дня, но они оставались классифицированными в «группе бездействий». Введение стероидов, происходящее после 5 -го дня, считалось поздним введением стероидов.
Иммунодепрессия
Каждый пациент был классифицирован тремя независимыми врачами (BS, JD, LC) на одну из четырех подгрупп иммуносупрессии: «терапия кортикостероидами» (Cortico), «моноцитарное изменение» (моно), «клеточная иммуносуппрессия» (клетка) и «юморольная иммуносупрессия» (Hum). Соглашение между по крайней мере двумя из трех потребовалось (Таблица 1). Эта классификация была предложена специалистами у критически больных пациентов с иммунитетом, и уже использована в нескольких исследованиях9. Пациенты, которые отвечали критериям для нескольких подгрупп иммуносупрессии, были включены только в одну из четырех. Кроме того, дополнительный анализ проводился путем классификации пациентов в соответствии с происхождением иммуносупрессии: трансплантация твердого органа (SOT), гематологический злокачественность, твердая опухоль, аутоиммунные заболевания (аутоид) и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).
Таблица 1 Критерии иммуносупрессии и подгруппы, представляющие интерес.
Носокомиальные инфекции
Наличие или отсутствие приобретенной в больнице пневмонии (HAP), ассоциированной с вентилятором пневмонии (VAP) и инфекций ICU-Blodstream (ICU-BSI) были задокументированы после стандартных определений, установленных Центрами для контроля и профилактики заболеваний (CDC) 20. Для диагностики HAP-VAP или ICU-BSI требовались количественные культуры образцов. Носокомиальные инфекции, включая HAP-VAP и ICU-BSI, были включены в анализ. ВАП раннего начала определялся как возникающий в течение первых 7 дней после начала механической вентиляции, в то время как VAP позднего начала произошел после этого периода 21. Период риска для VAP рассматривался через 48 ч после интубации до удаления трубки трахеи и отлучения от инвазивной вентиляции.
Также сообщалось о появлении вирусных реактиваций, таких как вирус простого герпеса (HSV) и цитомегаловирус (CMV). У пациентов с иммунокомпрессором во время пандемии все коллекции, положительные, положительные для CMV и/или HSV, получали лечение22. Кроме того, появление легочного аспергиллоза (CAPA), ассоциированного с COVID-19, было задокументировано. CAPA был классифицирован как возможный или вероятный в соответствии с установленными руководящими принципами23. Во время пандемии во Франции мониторинг инфекции проводился с помощью еженедельных сывороточных ПЦР-тестов для HSV и CMV, бета-D-глюкана и галактоманнана, а также в образцах бронхоальвеолярных лаваж.
На протяжении всей пандемии Covid-19 во Франции различные варианты SARS-COV-2 преобладали с течением времени: (1) В начале 2020 года был доминирующим исходным штаммом SARS-COV-2; (2) с конца 2020 года по начало 2021 года альфа -вариант (B.1.1.7) стал преобладающим; (3) с середины до конца 2021 года дельта -вариант (B.1.617.2) вступил во владение; (4) С конца 2021 года по настоящее время вариант Omicron (B.1.1.529) и его подлинейные линии остались доминирующими; и (5) в настоящее время подсветка омикрона KP.3.1.1 является наиболее распространенной штаммом.
Коллекция
Данные пациента были собраны либо при поступлении, включающем основные характеристики пациента, такие как возраст, пол, хронические заболевания, соответствующие сопутствующие заболевания, как определено по шкале Knaus24, обычное лечение, элементы, характеризующие их Covid-19, то есть дата возникновения симптомов, начальные лечения (Corticosteroids, другие иммуносепрессы, антивирусные и оксигенскую поддержку) по ищерской по ищерской по ищтер по изначальности по изначальности по изначальности по ищерствуют по изначальности по изначальности по изначальности по изначальности по изначальности, а поля, а поля, а поля по применению в области физической нагрузки, а поля, а по делам-по ищербции по изначальности, а поля, а поля, а поля, а поля, а поля, а поля, а поля, а поля, а поля-в области. Оценка II (SAPS II) 25, Последовательная оценка оценки недостаточности органа (SOFA) 26, поддержка органов и биологические параметры, в том числе при наличии, данные, характеризующие иммунный статус пациента (лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный белок, фертин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный белок, ферритин, прокальцитонин и гемостаз, С-реактивный [D-dimer, fibrinogen]), или собранного во время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, включая лечение кортикостероидами, поддержку органов, возникновение инфекций в области носокомических и исходов пациента на основе отделения интенсивной терапии и больницы, а также смертности в отделении интенсивной терапии и выписки из больницы, а также на 60 -й день (D60).
Статистический анализ
Характеристики пациента были выражены как n (%) для категориальных переменных и медиана (межквартильный диапазон [IQR]) для непрерывных переменных. Сравнения были проведены с точными тестами Фишера для категориальных переменных и тестами Уилкоксона для непрерывных переменных.
Основным показателем результата была смертность дня 60 года. Мы использовали модель COX с весом склонности с весами перекрытия, чтобы учесть потенциальное смешение с помощью индикации27. Веса на перекрытие нацелены на популяцию, которая имитирует характеристики прагматического рандомизированного исследования. Более того, было показано, что они преодолевают некоторые ограничения других весовых формул, таких как обратная вероятность взвешивания лечения (IPTW), и оптимизация точности оценки эффекта лечения среди методов взвешивания баллов склонности 28. Отныне мы будем ссылаться на эту методологию корректировки весового веса с предложением с весовыми показателями перекрытия просто как «перекрытие взвешивания». Оценка склонности была оценена с использованием модели логистической регрессии, которая включала ковариаты, которые могут повлиять на решение использовать ранние стероиды и повлиять на прогноз. Эти ковариаты были отобраны с помощью двойного подхода, объединяя клинический опыт со статистическим анализом для обеспечения комплексного смешанного контроля29. Наконец, мы включили следующие ковариаты в модель веса: период включения, возраста, пол, индекса массы тела (ИМТ), сопутствующих заболеваний, поддержки органов, включая инвазивную механическую вентиляцию, лабораторные особенности, включая отношение PAO2/FIO2, тип иммунодепрессии и другие иммуномодулирующие обработки на инклюзии.30В3132. Чтобы избежать экстремальных весов, веса были усечены на 10-90-м процентиле33.
Затем мы использовали взвешенную модель пропорционального кокса в популяции, которая перекрывала их PS, чтобы оценить риск смерти в течение первых 60 дней после пребывания в отделении интенсивной терапии. Пропорциональность риска опасности для раннего CS была проверена с использованием остатков Martingale. Все анализы были стратифицированы в соответствии с центрами.
Однако анализы проводились аналогичным образом для риска инфекции в области нусокомиальной инфекции, однако, из-за конкурирующих рисков жизни живой от отделения интенсивной терапии и /или смерти мы использовали точные и серые модели опасности по распределению 34 с разрядом ОИТ и смертью как конкурирующие риск вместо моделей COX35.
Мы оценили надежность наших результатов, используя множественные анализы чувствительности, во всю начальную популяцию: (1) простое сопоставление, основанное на ковариатах при поступлении; (2) Сопоставление по оценке склонности и (3) необработанная модель пропорциональной-опасности кокса. Аналогичные анализы были выполнены в подгруппах, определенных типом иммуносупрессии. Анализ подгруппы также проводился на всей группе после исключения пациентов, которые получали только один день стероидов при поступлении в ОИТ. Взаимодействие между подгруппами было проверено.
Для всех тестов уровень значимости был установлен на уровне 5%. Пропущенные данные были вменены множественным вменением набором данных, используя Proc MI в SAS. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения SAS, версия 9.4 (SAS Institute, Cary, NC) и R (версия 3.4.0; R Core Team, Wien, Австрия).
#Кортикостероиды #пациентов #иммунитетом #интенсивной #терапии #тяжелым #COVID19 #многоцентровое #ретроспективное #исследование
Ещё по этой теме
