В докладе говорится об «упущенных возможностях» хирурга Адденбрука

«Ряд упущенных возможностей» был обнаружен в обзоре хирурга, который расследует сотни операций с участием детей, проведенных в больнице Национальной службы здравоохранения.

Ранее в этом году Кулдип Стор был отстранен от работы в больнице Адденбрука в Кембридже из-за опасений по поводу операций, которые были «ниже ожидаемого стандарта».

«Важнейшая упущенная возможность» возникла, когда больничный фонд не выполнил рекомендации внешнего рецензента в отношении ее работы в 2016 году, говорится в отчете.

Фонд NHS Foundation Trust (CUH) больниц Кембриджского университета, который управляет Addenbrooke’s, заявил, что принял «выводы и рекомендации» отчета, и отметил, что в настоящее время проводится отдельная внешняя проверка.

Если бы были предприняты соответствующие действия, они «вероятно, уменьшили бы вред, причиняемый детям-ортопедам», пришли к выводу независимые исследователи.

Радд Зайгер, юрист на пенсии, представляющий 25 пострадавших семей, сказал: «Это был не хирург-мошенник — это была мошенническая система».

Расследование было заказано CUH и проведено компанией Verita, которая описывает себя как «компанию, занимающуюся объективными расследованиями, предоставляющую экспертные консультации регулируемым организациям в Великобритании».

В ходе текущего отдельного обзора рассматриваются около 700 запланированных и 100 экстренных операций с участием г-жи Штор, некоторые из которых были предназначены для взрослых.

Г-жа Штор была отстранена от работы в больнице и не работала с марта 2024 года, первоначально по личным причинам.

В ее отсутствие ее пациентов осматривали другие врачи, которые обнаружили, как говорится в письме родителям из больницы, «более высокий, чем ожидалось, уровень осложнений».

Это привело к первоначальной проверке, которая показала, что операции с участием девяти детей оказались «ниже ожидаемых стандартов».

Одной из них была Дарси, родители которой ранее рассказали Би-би-си, что опасаются проблем с операцией на бедре, из-за которой ее нога повернулась внутрь. «почти 90 градусов» и нуждающиеся в дальнейшей операции, были «зачищены под ковер».

Выяснилось, что опасения по поводу г-жи Штор возникли еще в 2015 году, и были начаты более широкие проверки примерно 800 процедур для пациентов.

В последнем отчете сделан вывод о том, что существует «ряд упущенных возможностей, как крупных, так и незначительных, в том, как CUH и его руководство решали проблемы» по поводу медицинской практики г-жи Штор, и «можно было принять соответствующие меры».

В частности, в отчете основное внимание уделяется внешнему обзору работы г-жи Стор, написанному в 2016 году Робертом Хиллом, старшим детским хирургом-ортопедом.

Внешний отчет был заказан после того, как старший коллега выразила обеспокоенность по поводу качества ее работы.

В отчете г-на Хилла указан ряд недостатков в ее операции и предложены шаги по их устранению.

Но он сказал нынешним следователям: «Я с сожалением констатирую на основании имеющейся у меня информации – и я был бы рад ошибиться – что трест не смог сделать правильные выводы из моего отчета, не предпринял никаких усилий, чтобы проверить у меня правильность своих выводов, и практически не продемонстрировал никакого понимания стоящих перед ними проблем».

В отчете говорится: «В результате недостатки в практике г-жи Штор сохранялись в течение многих лет по мере того, как объем ее дел и сложность пациентов росли.

«К чести г-жи Штор то, что она поняла выводы отчета Хилла и приложила собственные усилия для улучшения своей клинической практики. Она сделала это без помощи и поддержки треста».

В отчете содержится ряд рекомендаций, в том числе:

• более четкие механизмы линейного управления
• меры наставничества и наставничества для новых консультантов
• создание надежных записей для любых будущих проверок и о том, как следует делиться выводами и рекомендациями внешних проверок.

Г-н Зайгер сказал: «Больницы Кембриджского университета знали о серьезных опасениях по поводу практики г-жи Стор еще в 2016 году, но не предприняли никаких действий.

«Детям был причинен вред, семьи были введены в заблуждение, а руководство фонда скрывало правду почти десять лет».

С тех пор в отношении г-жи Штор были наложены ограничения при регистрации в Генеральном медицинском совете, в том числе то, что она должна «находиться под пристальным наблюдением на всех своих должностях со стороны клинического руководителя».

Роланд Синкер, исполнительный директор CUH, заявил, что фонд «глубоко сожалеет» о последствиях для пациентов и «мы полностью принимаем выводы и рекомендации, сделанные в отчете Verita».

«Этого не должно было случиться, и сегодня мы публикация плана действий который описывает изменения, которые мы внесем”, – сказал он.

«На протяжении всего этого процесса мы по-прежнему были привержены поддержке пострадавших пациентов и семей и будем продолжать делать это в качестве отдельного внешняя клиническая экспертиза остается продолжающимся.

«Отчет Вериты сложно читать, и мы извлекем из этого уроки.

«Сейчас настал решающий момент, чтобы изменить наши больницы к лучшему. При поддержке всего правления CUH мы будем неустанно работать над тем, чтобы полностью реализовать наш план действий и построить более безопасную и эффективную организацию».

Комиссия по качеству медицинского обслуживания рассматривает вопрос о том, стоит ли принимать в этом случае регулирующие меры.