Бросок дартса и алгоритм – Блог о здравоохранении

ЖОРЖ БОРЕГАР

Как ИИ мог бы персонализировать мое путешествие по борьбе с раком в 2005 году

Я не думаю, что принадлежу к меньшинству врачей эпохи бэби-бумеров, когда дело доходит до моего любопытства и двойственного отношения к прогрессирующему применению ИИ в медицине. Но это любопытство не только перспективно, но и ретроспективно. В 2005 году я стал изгоем, которому, возможно, требовалось что-то иное, чем стандарт лечения болезни.

Осенью 2005 года я впервые увидел единственную каплю крови, попавшую в воду в унитазе, когда мочился в ванной. Ударившись о воду, розовая бусина медленно опустилась, извиваясь и искажаясь, рассеиваясь, словно клуб дыма. Доказательства были мимолетными — исчезли за секунды. Если бы я был зрителем, а не источником, я мог бы восхититься его визуальным мастерством. Сопутствующей боли не было.

В моей голове пронеслась единственная мысль: я только что пописал кровью? Я подумал, что, возможно, мне это показалось.

Мне было 49 лет, и у меня не было того, что считалось факторами риска развития рака почек или мочевого пузыря: курение, ожирение, пожилой возраст, высокое кровяное давление или воздействие кадмия, трихлорэтилена или гербицидов. Но меня усыновили, и у меня не было никаких знаний об истории моей семьи. Была ли у меня мрачная родословная? Однако, возможно, важным было то, что у обоих моих приемных родителей развились разные типы рака мочеполовой системы. Это заставило меня предположить, что свою роль, возможно, сыграли факторы окружающей среды, связанные с материалами в нашем доме и/или землей, на которой он расположен или вокруг него.

Я пытался отмахнуться от любых опасений, но пословица «Безболевая гематурия является раком, пока не доказано обратное» пронеслось у меня в голове, как Хирон.

Эпизоды продолжались и ухудшались, что потребовало проведения УЗИ, заключение которого гласило: «…В основании мочевого пузыря справа видна плотность мягких тканей. Хотя это может свидетельствовать о тромбе, я не могу исключить первичное поражение слизистой оболочки. Размер поражения составляет примерно 4 х 5 см в диаметре».

Я обратился к коллеге-урологу, который провел цистоскопию. Его комментарий об увиденном: “Как вы знаете, у вас в мочевом пузыре образовалось образование. Я его очень хорошо рассмотрел. Оно выглядит довольно сердито, поэтому я подозреваю, что оно не доброкачественное. Я пытался удалить как можно больше. Было бы довольно рискованно царапать глубже и рисковать проколоть мочевой пузырь. Я знаю, что не получил все это”. Вскоре последовал TURBT. Патология выявила уротелиальную карциному высокой степени злокачественности, обширно поражающую собственную пластинку и мышечную пластинку. Была мультифокальная лимфоваскулярная инвазия, поэтому у меня, вероятно, была более продвинутая подгруппа, чем локализованная стадия SEER.

В то время относительная пятилетняя выживаемость при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря II стадии составляла около 45 процентов.

В подавляющем большинстве случаев рак мочевого пузыря является возрастным злокачественным заболеванием. Итак, мне было 49 лет, и у меня был рак, средний возраст заболеваемости которого — семидесятилетние — был намного старше моего. Какой чертов момент.

Тот, который заставил меня задуматься о том, сколько времени мне осталось.

Итак, у меня был рак, но в некотором смысле я чувствовал осторожный оптимизм. У меня был доступ к академическим центрам в Бостоне и коллегам-специалистам, которые были готовы быстро меня принять, а также хорошая страховка.

Но получение диагноза было только началом. Я посетил трех опытных урологов, каждый из которых рекомендовал радикальную цистэктомию, резекцию тонкой кишки и создание ортотопического подвздошного неопузыря. Конвергенция. Для меня уверенность.

В середине 2000-х годов в PubMed было проиндексировано около пятисот тысяч новых исследовательских публикаций. В то время онкологи обычно начинали свое исследование сложного случая с рекомендаций NCCN/ASCO (синтезированные доказательства), проверяли подтверждающие РКИ (золотой стандарт), метаанализы и, возможно, консультировались с ClinicalTrials.gov о новых или текущих исследованиях, прежде чем давать рекомендации по лечению.

Я также посетил трех опытных врачей-онкологов из разных известных академических медицинских центров. Запоминающийся комментарий одного из них гласил: «Волк уже вышел из клетки», а это означало, что вероятность обширного микроскопического заболевания за пределами мочевого пузыря была высока.

Каждый из них рекомендовал то, что было известно и доступно на тот момент: разные схемы химиотерапии, «универсальные», подходящие для семидесятилетних пациентов, с точки зрения типов и количества используемых препаратов (дуплет, тройка, квартет) и сроков их введения относительно хирургического вмешательства (неоадъювантный, адъювантный или половинный). Противоречивые мнения. Дивергенция. Неопределенность для меня.

Из-за отсутствия убедительных доказательств того, какой режим обеспечивает более продолжительное улучшение выживаемости, мне пришлось столкнуться с тем, что было похоже на бросок в дартс. Я задавался вопросом, оставит ли мой выбор меня под водой, но в конечном итоге смогу всплыть на поверхность, а не утонуть. Мой процесс принятия решений в конечном итоге основывался главным образом на интуиции. Я сказал себе: сделай выбор и не оглядывайся назад.

В 2005 году уже была установлена польза добавления трастузамаба (Герцептина) при лечении HER-2-положительного рака молочной железы. Онколог, которого я выбрал, беседовал с коллегой из Мичиганского университета, исследователем, занимающимся HER2 и раком мочевого пузыря. Данные FISH моих раковых клеток продемонстрировали субклон амплифицированных HER2 клеток; процент был неопределенным, но низким. После обсуждения соотношения вреда и пользы добавления Герцептина к моему режиму лечения я согласился. Для меня это решение было не удовлетворением академического любопытства, а стремлением к выживанию.

Итак, я здесь, и, по большей части, благодарный (и я думаю, счастливый) 20-летний выживший.

Но с тех пор ситуация в онкологии изменилась, поскольку лечение рака постепенно переходит от старого подхода с ядерной бомбой к методу бомбардировщика-невидимки.

В черной сумке сегодняшних онкологов находятся новые и усовершенствованные инструменты. Улучшения в NGS, анализах ctDNA и cfDNA, CAR-T-клеточной терапии, qPCR и RT-PCR, пространственной транскриптомике, технологиях эпигенетического профилирования, протеомике на основе масс-спектрометрии, технологиях эпигенетического профилирования и т. д. Наступающий рубеж медицины.

Хотя иметь много более сложных инструментов — это хорошо, но если диагност или специалист по ремонту не знает точно, какой из них лучше всего подойдет для уникального сочетания характеристик рака у одного человека, они снова начинают рыться в медицинской литературе, вспоминая, что сработало (или вроде сработало) у других «похожих» пациентов, распознавание образов, рекомендации и интуицию.

В стремлении к точной медицине мощный союзник — искусственный интеллект — переходит от коляски к перводвигателю, движимый большими языковыми моделями, которые могут собирать, поглощать и сопоставлять до сих пор невообразимые объемы различных клинически значимых данных, а также синтезировать их, прогнозировать и направлять варианты лечения от невидимых и непредвиденных будущих тупиков и кроличьих нор, а также адаптировать рекомендации по лечению для отдельного пациента. И по ходу дела корректируйте курс по мере необходимости. Интерпретация шифров медицины. На варп-скорости.

Прекрасные скальпели, а не тупые инструменты, управляемые итеративным обучением и адаптацией.

Хотя я благодарен за то, что все еще здесь, я задавался вопросом, что бы порекомендовала платформа персонализации на основе данных для моей аномальной ситуации N-of-1 тогда.

Я никогда не узнаю, но мой оптимизм и надежда на повышение эффективности лечения рака, адаптированного к потребностям отдельных людей, растут. Хотя это никогда не будет идеальным, это, вероятно, будет означать, что будут достигнуты лучшие результаты для пациентов.

Остается одна важная вещь: начать выявлять значимый рак на более ранних стадиях. Надежда тоже живет там.

Джордж Борегар, доктор медицинских наук, врач внутренних болезней и автор книги Бронирование на девять человек: семья врача борется с раком. Это исходило от его Подстек