Предварительное разрешение нарушено. Новое правило CMS показывает, почему регулируемый ИИ — выход

Искусственный интеллект стал любимым козлом отпущения в сфере здравоохранения, особенно в сфере страхования. Кажется, что в каждом отклоненном заявлении, каждом задержке одобрения, каждом необъяснимом ответе «не необходимо с медицинской точки зрения» виноват алгоритм, работающий на заднем плане.

Большая часть разочарования связана с предварительным разрешением — процессом, который страховщики используют для одобрения медицинских услуг до их оказания. Когда предварительное разрешение работает, оно подтверждает покрытие и предотвращает неожиданные счета. Когда оно терпит неудачу, оно откладывает или отказывает в помощи, которую врачи уже определили как необходимую.

Эту неудачу наиболее остро ощущают врачи и пациенты. Согласно Исследование Американской медицинской ассоциации 2024 г.Почти шесть из десяти врачей считают, что автоматизация сделала предварительную аутентификацию хуже, а не лучше. В то же время предварительное разрешение уже задерживает оказание помощи 94% пациентов и вынуждает более 80% врачей наблюдать за тем, как пациенты вообще отказываются от лечения, потому что процесс одобрения слишком медленный или слишком запутанный.

Но обвинение ИИ упускает из виду то, что на самом деле сломано. Проблема не в том, что технология предполагает предварительное разрешение, а в том, что на самом деле ее использует только одна сторона.

Страховщики ежегодно обрабатывают миллионы претензий. Согласно отраслевым исследованиям, 84% сообщают об использовании искусственного интеллекта и машинного обучения чтобы помочь пометить, маршрутизировать и отклонить запросы в большом масштабе. Тем временем провайдеры по-прежнему вручную собирают документацию, просматривают десятки порталов плательщиков и реагируют на отказы, которые не дают никаких объяснений. Автоматизация существует, но дисбаланс создал систему, оптимизированную для плательщиков и карательную для всех остальных.

Почему важен дисбаланс

Предварительное разрешение никогда не рассматривалось как наказание. Предполагается, что это будет контрольно-пропускной пункт: подтвердить страховое покрытие, подтвердить медицинскую необходимость, защитить пациентов от неожиданных счетов. Вместо этого он превратился в высокооптимизированный процесс для страховщиков и мучительно ручной процесс для поставщиков. Когда только одна сторона транзакции работает со скоростью машины, трения становятся неизбежными.

Страховщики вложили значительные средства в системы, которые ускоряют рассмотрение и отклонение заявок. Поставщики услуг застряли в факсах, PDF-файлах, телефонных звонках и противоречивых требованиях, которые различаются не только в зависимости от страховщика, но и в зависимости от плана, штата и процедуры.

Каков результат? Предсказуемые запросы отклоняются не потому, что внимательность неуместна, а потому, что не хватает чего-то небольшого: несовпадающего кода, отсутствующей подписи, устаревшей информации о приемлемости, неправильной версии формы или документации, представленной с нарушением последовательности. Анализ отрасли показывает, что Административные и технические ошибки являются причиной большинства отказов в удовлетворении претензий, по оценкам, от 40% до почти 60%. в зависимости от специальности и состава плательщиков.

Эти ошибки явно отражают сбой процесса. Это динамика, которая проигрывалась снова и снова. Выгорание клиницистов – аналогичная история. Врачи не уходят из здравоохранения, потому что не согласны с обзором использования. Они уходят, потому что тонут в административных задачах, которые могла бы предотвратить базовая автоматизация.

Федеральные регуляторы требуют перемен

В 2024 году Центры услуг Medicare и Medicaid завершили разработку Правил совместимости и предварительного разрешения (CMS-0057-F), масштабная попытка модернизировать процесс получения одобрений плательщиками.

С 1 января программы Medicare Advantage, планы управляемого медицинского обслуживания Medicaid, планы CHIP и страховщики на рынке ACA обязаны отвечать на стандартные запросы предварительного разрешения в течение семи дней, а на срочные запросы — в течение 72 часов. К 2027 году они также должны поддерживать стандартизированные электронные API, которые позволят поставщикам услуг и пациентам отслеживать статус авторизации и получать доступ к обоснованиям решений в цифровом виде.

Регулирование важно по двум причинам.

Во-первых, это создает осуществимые ожидания. Задержки больше нельзя сбрасывать со счетов как операционные сложности. Во-вторых, это обеспечивает прозрачность. Страховщикам придется показать, как принимаются решения, сколько времени они занимают и как часто запросы отклоняются. Эти данные станут измеримыми и видимыми, что жизненно важно для понимания отказов в претензиях.

Хотя коммерческие планы, спонсируемые работодателями, напрямую не подпадают под эти требования, давление рынка, вероятно, со временем подтолкнет всю отрасль к аналогичным стандартам. Организации, готовые работать в более совместимой и управляемой данными среде, будут вознаграждены. Те, кто все еще полагается на обходные пути вручную, будут разоблачены.

Где автоматизация действительно помогает поставщикам

ИИ плохо подходит для принятия решений о медицинской необходимости в изоляции. Эта обеспокоенность вполне законна, и регулирующим органам следует продолжать устанавливать четкие границы вокруг клинических заключений.

Прежде чем запрос дойдет до плательщика, технология может определить, требуется ли разрешение, проверить право на получение пособия в режиме реального времени, подтвердить ограничения льгот и обеспечить прикрепление правильной документации в правильном формате. Он может отмечать несоответствия до отправки, а не после отклонения.

Речь идет об устранении административных препятствий, чтобы врачи могли сосредоточиться на уходе за пациентами. Правильное оформление документации при поступлении сейчас имеет большее значение, чем когда-либо, поскольку более быстрое принятие решений плательщиком означает меньшую вероятность ошибки со стороны поставщика услуг. Неточные материалы будут отклонены быстрее.

Он также затрагивает один из наиболее мало обсуждаемых источников вреда для пациентов: административные задержки. АМА отчеты что 18% врачей утверждают, что предварительное разрешение привело к серьезным неблагоприятным последствиям для пациента.

Этот вред редко вызван разногласиями по поводу клинических данных. Они вызваны временем.

Что это означает для организаций здравоохранения

В системе, балансирующей затраты, доступ и результаты, всегда будет существовать некоторая форма анализа использования. Может ли предварительное разрешение функционировать, не вызывая предотвратимых задержек и административного утомления? В настоящее время простого решения не существует.

Регулируемая автоматизация может уравнять правила игры. Требуя стандартизированного обмена данными, сроков принятия решений и прозрачных объяснений, CMS создает инфраструктуру, в которой технологии можно проверять, сравнивать и улучшать. Выделяются инструменты, которые уменьшают количество ошибок и ускоряют утверждения. Инструменты, которые просто ускоряют отрицание, станет труднее оправдать.

Другие отрасли модернизировали сложные системы утверждения, не жертвуя при этом подотчетностью. Стандартизированный банковский андеррайтинг. Авиация внедрила меры безопасности в каждый рабочий процесс. Здравоохранение может сделать то же самое.

Технология сама по себе не решит проблему предварительного разрешения. Но отказ от его принятия гарантирует статус-кво: систему, в которой страховщики работают со скоростью машины, поставщики медицинских услуг работают со скоростью человека, а пациенты расплачиваются за отложенное лечение.

Медицинские организации должны изучить системы, которые уменьшают разногласия между выпиской и последующим наблюдением, которые проверяют полноту документации до ее подачи, а не после отказа, и которые дают клиническим командам возможность видеть статус запросов.

Нам нужно отказаться от того, что «так всегда делалось». Предварительная авторизация нарушена. Регулирование само по себе не решит все в одночасье, но оно создает условия для ответственного использования технологий: раннего выявления ошибок, снижения трений и более быстрого оказания помощи пациентам.

Фото: неварпп, Getty Images

Это сообщение появляется через Влиятельные лица MedCity программа. Любой может опубликовать свой взгляд на бизнес и инновации в здравоохранении в MedCity News через влиятельных лиц MedCity. Нажмите здесь, чтобы узнать, как.