FIRE — победа в полной реваскуляризации на основе ИМ на основе физиологии

Стратегия полной реваскуляризации (CR) позволила достичь лучших результатов через 1 год по сравнению с подходом, предусматривающим лечение только виновника поражения, у пожилых пациентов с острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание (МВД) в большом рандомизированном исследовании.

В исследовании с участием более 1400 пациентов CR основывался на оценке функционального эффекта коронарных поражений, отличных от виновника ИМ, – процесса, который выбирает или исключает поражения, независимо от ангиографического профиля, в качестве мишеней для чрезкожное коронарное вмешательство (ПКИ).

Такое ПОЛ, ориентированное на физиологию, привело к значительному снижению риска на 27% по комбинированной первичной конечной точке в течение 1 года исследования, называемой ОГОНЬ (Функциональная оценка у пожилых пациентов с ИМ и многососудистым поражением) по сравнению с подходом, основанным только на виновнике. Конечная точка включала смерть, ИМ, гладитьили реваскуляризация, вызванная ишемией.

В ходе исследования риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или ИМ снизился на 36%, а смертность от всех причин снизилась на 30%. Различия были значительными, хотя исследование не учитывало эти вторичные конечные точки. Результаты по безопасности были схожими для двух подходов к реваскуляризации.

FIRE был примечателен тем, что в него включались только пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема ST (ИМпST или ИМбпST), возрастом 75 лет и старше, возрастная группа более высокого риска, плохо представленная в более ранних исследованиях CR. На практике таких пациентов обычно лечат методом «только виновник поражения» из-за отсутствия убедительных доказательств, подтверждающих CR, заметила Симона Бискалья, доктор медицинских наук, главный исследователь исследования.

«Это первое исследование, действительно показывающее пользу» от CR под физиологическим контролем у пожилых пациентов с острым ИМ, что аналогично тому, что эта стратегия может предложить более молодым пациентам, — сказал Бискалья из Azienda Ospedaliera Universitaria S. Anna, Феррара, Италия.

Бискалья сделал комментарии в Амстердаме, Нидерланды, на брифинге для СМИ по FIRE, состоявшемся во время Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2023 г.где он представил исследование 26 августа. Он также является ведущим автором публикация в тот же день в Медицинский журнал Новой Англии.

«Это замечательное исследование, которое существенно дополняет предыдущие исследования, изучавшие тему полной реваскуляризации по сравнению с реваскуляризацией только виновника», — сказал Дипак Л. Бхатт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, Медицинская школа Икан на горе Синай, Нью-Йорк. theheart.org | Медскейп Кардиология.

Это «довольно ясно» показывает, что CR, основанная на физиологии, превосходит подход, основанный только на виновных, у пациентов с острым ИМ, сказал Бхатт, который также является директором отделения Mount Sinai Heart в больнице Mount Sinai и не связан с FIRE.

Первичные результаты, как он заметил, применимы к ряду различных подгрупп пациентов, включая пациентов старше 80 лет. Это важно, сказал он, потому что «иногда ошибочно предполагается, что пациенты старшего возраста могут не получить пользы от полной реваскуляризации в таких условиях». “

И результаты исследования о снижении риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или ИМ в группе CR «действительно должны сделать подход полной реваскуляризации стандартом лечения пациентов с ИМ без противопоказаний», сказал Бхатт. И уж конечно, «возраст сам по себе больше не должен считаться противопоказанием».

«Прежде всего, исследование FIRE подтверждает пользу полной реваскуляризации, которая наблюдалась в предыдущих исследованиях, и предоставляет дополнительные доказательства эффективности этого подхода у пожилых пациентов», — говорит автор исследования. редакционное сопровождение опубликованный отчет.

Снижение смертности при ПР через 1 год «особенно заметно» и подчеркивает, что ПР следует учитывать у всех пациентов с острым ИМ, «независимо от возраста», пишет Шамир Р. Мехта, доктор медицинских наук, Университет Макмастера и Hamilton Health Sciences, Гамильтон, Онтарио, Канада.

Мехта был главным исследователем в 2019 году. ПОЛНОЕ испытаниечто обосновало необходимость полного восстановления под контролем стандартной ангиографии у пациентов с МВД и ИМпST; их возраст в среднем составлял около 62 лет.

FIRE определенно должен склонить практику к более широкому использованию CR независимо от возраста, заметил Виджай Кунадян, MBBS, доктор медицинских наук, приглашенный дискутант для презентации Бискаглии. «Моему самому старшему пациенту 98 лет, — сказала она, — и это, без сомнения, полезно».

Но Кунадян из Университета Ньюкасла, Великобритания, сказал, что результаты исследования нельзя распространять на всех пожилых пациентов. Это потому, что их результаты после CR могут варьироваться в зависимости, например, от их различных слабостей или сопутствующих заболеваний, когнитивных способностей или сердечно-сосудистой истории, предупредила она. «Таким образом, существует абсолютная необходимость индивидуализировать уход».

В исследование FIRE были включены пациенты 75 лет и старше с МВД, около 64% ​​мужчин, которые были госпитализированы с острым ИМпST или ИМбпST в 34 центрах в Италии, Испании и Польше. Все они прошли успешное ЧКВ с повреждением виновника с использованием, как «настоятельно» рекомендовано, одной и той же модели стента, выделяющего сиролимус, отмечается в отчете.

Пациенты были случайным образом распределены на физиологически ориентированную ПР невиновных поражений, на одном и том же сеансе или, по крайней мере, во время одной и той же госпитализации, или на отсутствие дальнейшей реваскуляризации: 720 и 725 пациентов соответственно.

Отношение рисков (ОР) для комбинированного первичного исхода, ПР по сравнению с ЧКВ только для виновника, составило 0,73 (95% ДИ, 0,57–0,93; п = 0,01). Преимущество было обусловлено снижением трех отдельных компонентов первичной конечной точки: смерти, ИМ и реваскуляризации, но не инсульта.

ОР для смерти от сердечно-сосудистых заболеваний или ИМ составил 0,64 (95% ДИ, 0,47–0,88), а для смерти по любой причине – 0,70 (95% ДИ, 0,51–0,96).

Не было выявлено существенных различий в первичном исходе безопасности, представляющем собой совокупность показателей, связанных с контрастированием. острое повреждение почекинсульт или кровотечение BARC (Консорциум академических исследований кровотечений) 3–5 степени в течение 1 года. Этот показатель составил 22,5% среди тех, кто был назначен CR, и 20,4% в группе, состоящей только из преступников.

Функциональный эффект отдельных поражений оценивали либо одним из двух методов, пересекая их стандартной «проволокой давления», либо путем ангиографического определения их количественного соотношения потоков.

Выбор был «оставлен на усмотрение оператора», сказал Бискалья. theheart.org | Медскейп Кардиология«потому что мы хотели отразить клиническую практику в участвующих центрах». Тем не менее, отметил он, основная польза CR не зависела от метода физиологического руководства.

Спонсор FIRE, некоммерческая организация Consorzio Futuro, Ричерка, Италия, получила грантовую поддержку от Sahajanand Medical Technologies, Medis Medical Imaging Systems, Eukon, Siemens Healthineers, General Electric Healthcare и Insight Lifetech. Никаких других раскрытий информации у Бискальи не было. Заявления о раскрытии информации для других авторов можно найти на сайте nejm.org. Мехта сообщает о получении грантов от Abbott Vascular и личных гонораров от Amgen, Janssen и Bristol Myers Squibb. Разоблачения Бхатта может быть найден на сайте mountsinai.org. Кунадян не раскрывал никакой информации.

Конгресс Европейского общества кардиологов (ESC) 2023. Горячая линия 3, представлена ​​26 августа 2023 г.

N Английский J Med. Опубликовано в Интернете 26 августа 2023 г. Абстрактный, Редакционный

Следите за Стивом Стайлзом на @SteveStiles2. Дополнительную информацию можно найти на сайте theheart.org | Medscape Cardiology, следите за нами X (ранее известный как Twitter) и Фейсбук.