UnitedHealthcare в горячем месте из-за политики «заблаговременного уведомления» процедуры GI

Группы поставщиков по-разному отреагировали на изменения, которые страховой гигант UnitedHealthcare вносит в свою политику покрытия различных гастроэнтерологических процедур, включая колоноскопию.

В январе UnitedHealthcare сообщила поставщикам медицинских услуг, что с 1 июня будет введена политика предварительного разрешения. Согласно предлагаемая политика – который ранее был на веб-сайте страховщика и датирован 1 марта 2023 года, но теперь, по-видимому, больше недоступен – поставщики должны будут «получить предварительное разрешение на услуги гастроэнтерологической эндоскопии для участников коммерческого плана UnitedHealthcare в соответствии с условиями. их льготный план».

В уведомлении перечислены следующие процедуры как те, которые теперь требуют предварительного разрешения, и добавлено, что «процедуры скрининговой колоноскопии не включены в это новое требование проверки медицинской необходимости»:

• Эзофагогастродуоденоскопия
• Капсульная эндоскопия
• Диагностическая колоноскопия
• Наблюдательная колоноскопия

Эта предложенная политика немедленно вызвала бурю негодования со стороны групп поставщиков. «От имени наших участников и пациентов мы призываем UnitedHealthcare (UHC) отменить свое объявление от 1 марта 2023 года, требующее предварительного разрешения на большинство желудочно-кишечных процедур и услуг, начиная с 1 июня 2023 года», — заявили президенты Американского колледжа Гастроэнтерология, Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) и Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии написал в письме генеральному директору UnitedHealthcare Эндрю Уитти, 15 мая. «Наше общество ценит встречу с UHC для обсуждения объявления и рекомендаций по часто задаваемым вопросам. Однако каждое обсуждение приводило к новым вопросам, большей путанице, большей неопределенности и большему разочарованию по поводу того, как UHC будет реализовывать эту программу. не откладывая доступ к медицинской помощи и не напрягая нашу практику».

В частности, «необходимые с медицинской точки зрения процедуры будут отложены из-за программы UHC, и пациенты, которые уже не решаются пройти процедуру или имеют социальные детерминанты здоровья с высоким риском, решат не выполнять ее, когда столкнутся с задержкой, вызванной этой ненужной процедурой». и дополнительный барьер», — говорится в письме. «У всех гастроэнтерологов есть примеры пациентов с ректальным кровотечением или другими симптомами, которые требуют серьезной консультации со стороны лечащего врача и/или гастроэнтеролога, чтобы убедить пациента выполнить необходимую с медицинской точки зрения эндоскопическую процедуру. полипы риска (например, дисплазия высокой степени, большая аденома, большой плоский полип с ЭМИ [endoscopic mucosal resection]) не возвращайтесь через рекомендуемые промежутки времени».

В пятницу нескольким группам поставщиков было предложено принять участие в телефонном разговоре с официальными лицами UnitedHealthcare, которые объявили, что из-за опасений по поводу политики предварительного разрешения они отменяют ее и вместо этого вводят новую. политика «заблаговременного уведомления». В соответствии с этой политикой, которая, как и политика отозванного предварительного разрешения, вступит в силу 1 июня, поставщикам «будет предложено предоставить предварительное уведомление вместо предварительного разрешения на услуги гастроэнтерологической эндоскопии для участников коммерческого плана UnitedHealthcare».

По словам президента AGA Барбары Юнг, доктора медицинских наук, в политике не уточняется, какую документацию врачи должны будут предоставить для предварительного уведомления, но во время телефонного звонка официальные лица заявили, что она будет включать в себя прошлую историю болезни, лекарства и предыдущие процедуры. что участникам звонка ничего не сообщалось в письменной форме до или во время звонка.

В политике предварительного уведомления также говорится, что UnitedHealthcare «будет собирать данные, полученные посредством предварительного уведомления, чтобы ускорить «золотую карту» для соответствующих групп врачей в начале 2024 года»; эти «золотые карты» обычно позволяют группам врачей выполнять большинство процедур без предварительного разрешения.

«В течение этого периода мы не будем выдавать отказы по медицинским показаниям для процедур, которые не соответствуют клиническим данным. Кроме того, мы не будем выдавать административные отказы за непредставление предварительного уведомления. Вместо этого мы предоставим вам возможность участвовать в комплексном коллегиальное обсуждение клинических рекомендаций с сертифицированным гастроэнтерологом», — говорится в новом заявлении.

Однако, хотя в процедурах не будет отказано, «группы поставщиков, которые не отправят предварительное уведомление в течение этого периода, не будут рассматриваться для участия в программе UnitedHealthcare Gold Card, запуск которой запланирован на 2024 год», согласно политике.

«Я разочарован», — сказал Юнг в четверг по телефону Zoom с МедПейдж Сегодня, на котором присутствовал представитель прессы. «Я очень надеялся, что они остановятся [the policy] и что они выслушают наш вклад, а затем это даст нам возможность еще больше очертить проблему, прежде чем они предложат действие, которое потенциально только увеличивает бремя документации и не улучшает уход за пациентами».

У Американской ассоциации больниц (AHA) другая точка зрения. “Мы ценим ВОУЗ [UnitedHealthcare] переориентируя свою политику GI на обучение поставщиков медицинских услуг, чтобы решить проблемы участников по поводу потенциальных отказов в обслуживании и дополнительных требований предварительного разрешения», — сказал Рик Поллак, президент и главный исполнительный директор AHA, в своем заявлении в четверг. «Мы планируем сотрудничать с UHC, чтобы помочь обеспечить соответствие цель предоставления значимого образования для поставщиков услуг при упреждающем решении этих проблем».

Со своей стороны, представитель UnitedHealthcare сообщил МедПейдж Сегодня в электронном письме о том, что новая политика была разработана, «чтобы предоставить возможность для обучения врачей и позволить нам собрать больше данных о том, какие врачи должны иметь право на участие в нашей ранее объявленной программе Gold Card 2024 … Это предварительное уведомление не приведет к отказ в лечении по клиническим причинам или из-за неуведомления и поможет обучить врачей, которые не следуют передовой клинической практике».

UnitedHealthcare заявила, что, хотя процедуры эндоскопии в целом безопасны, в некоторых случаях возникают осложнения, включая кровотечение, перфорацию кишечника и явления, связанные с анестезией, такие как аспирационная пневмония и сердечные аритмии. Каждый год эти осложнения приводят к почти 2500 госпитализациям и почти 6000 обращениям в отделение неотложной помощи для участников UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare также заявила, что исследования показывают, что процедуры эндоскопии используются слишком часто; компания не ответила на время прессы на запрос цитирования исследования. Юнг сказала, что хотела бы увидеть данные по этому вопросу. «Как практикующим гастроэнтерологам, кажется, что мы не можем доставить людей достаточно быстро», даже когда у них есть симптомы.

«Мы не понимаем, почему мы, провайдеры, должны заполнять формы, когда это не кажется проблемой», — добавила она. «Они никогда не показывали нам [overutilization] данные. Мы подозреваем, что таких данных нет».