У ЕГО ГОЛУБИНОГО ПОЛЯ
Я много раз писал о том, что мне поставили лучший диагноз, чем врачу, который осмотрел моего пациента в приемном покое. Это не значит, что я умнее или даже что у меня лучший средний результат. Я не знаю, как часто бывает наоборот, но я знаю, что иногда я ошибаюсь в том, что вызывает симптомы у моего пациента.
Все мы работаем под определенным давлением: от переполненных графиков клиник до переполненных зон ожидания отделения неотложной помощи, от «бедных историков» (пациентов, которые не могут очень хорошо описать свои симптомы или их график) до нашей собственной умственной усталости после многих часов на работе.
Моя цель в описании этих случаев — показать, как болезнь, враг в клинической практике, если хотите, может проявляться и развиваться таким образом, что может обмануть любого из нас. Мы просто не можем оценить каждый симптом в полной мере. Это засорит «систему» и оставит многих пациентов без помощи. Поэтому мы формулируем наиболее разумный план диагностики и лечения, какой только можем, и сообщаем пациенту или его опекуну, что им потребуется последующее наблюдение, особенно если симптомы изменятся или ухудшатся.
Марта живет в групповом доме с ограниченными интеллектуальными возможностями, и однажды ее поведение и навыки самообслуживания резко изменились. Она даже казалась немного вялой. Обширное обследование в отделении неотложной помощи выявило только одну аномалию: КТ головы показала обширную инфекцию пазух. Она получила антибиотики и оживилась после десятидневного курса антибиотиков.
Через месяц ее состояние снова ухудшилось. Это было в выходные. На этот раз у нее был легкий кашель. Рентген грудной клетки показал двустороннюю пневмонию. Она снова получила антибиотики и начала чувствовать себя лучше.
Когда я увидел ее в последующем, она все еще немного кашляла, и она не была в своем обычном счастливом настроении. Ее легкие были чисты. Я спросил ее сиделку, делали ли они компьютерную томографию головы, когда она в последний раз была в отделении неотложной помощи. Я не видел упоминания об этом в отчете ER.
«Я почти уверен, что они это сделали», — сказал он.
Я нашел его на сайте Maine Health InfoNet штата. В нем описано, что все пазухи были инфицированы и лишь немного улучшились по сравнению с предыдущим исследованием.
Сейчас Марта проходит гораздо более длительный курс антибиотиков, потому что синусит часто вылечивается намного дольше, чем большинство пневмоний. Я иногда сравниваю это с выталкиванием содержимого яйца через маленькое отверстие в скорлупе (я так и не узнал, как это делается). А синусит иногда может вызвать пневмонию из-за постназального затекания.
На днях я видел еще один случай, когда, я думаю, мне удалось собрать вещи воедино.
Гретхен обратилась к другому врачу от головной боли. В юности у нее были мигрени, но они прекратились после рождения первого ребенка. Мой коллега заказал МРТ головного мозга, чтобы убедиться, что нет ничего более злокачественного. Это показало то, что радиолог описал как возможную мигренозную ангиопатию.
К тому времени, как я увидел ее, у нее уже больше недели мигрень страдала, и она ежедневно принимала безрецептурные лекарства, поэтому я решил, что теперь у нее есть элемент головной боли отмены. Обычно в таких случаях я прописываю преднизолон, но Гретхен сказала мне, что у нее и раньше были серьезные психические побочные эффекты от стероидов.
Я попросил ее отказаться от безрецептурных препаратов и начал принимать топирамат. Постепенно ее головные боли уменьшились. Затем, через несколько дней, нам позвонили и сказали, что ее мигрень вернулась с удвоенной силой. Было уже поздно, и ее рвало. Она обратилась в отделение неотложной помощи, и ей ввели внутривенно жидкости, метоклопрамид и что-то от боли.
Я видел ее в последующем, и ей стало лучше, но она очень беспокоилась, говоря мне, что ее головная боль снова начала нарастать.
Затем она сказала мне нечто такое, что заставило меня действовать.
«Всякий раз, когда у меня начинает болеть часть носа, где мне сделали операцию, возникает головная боль».
«Какая операция?» — спросил я.
«Мне удалили большую кисту, по-моему, это так называлось».
«Можешь снять маску?» — спросил я. Я никогда раньше не видел ее непокрытого лица.
Она сделала это, и остался большой шрам.
«Что у тебя там за боль?» — спросил я. Он устойчивый или пульсирует?»
«Это как джебы и джебы, как будто кто-то втыкает туда иглы».
Я вытащил мононить из кармана и начал касаться ее трех ветвей тройничного нерва с каждой стороны ее лица.
«Ощущения одинаковы на обеих сторонах лица?»
— Нет, это другое.
Я глубоко вздохнул и объяснил:
«Это похоже на боль в нерве, невралгия, в нерве, который достигает кожи за пределами пазухи, а также в двух других ветвях, которые идут ко лбу и челюсти. Он называется тройничным нервом и исходит непосредственно из головного мозга. Интересно, это то, что заставило ваши мигрени вернуться после всех этих лет?
«Можете ли вы помешать этому стать полномасштабным», — спросила она.
«Вероятно, я не смогу остановить невралгию очень быстро. Большинству лекарств от невралгии нужно время, чтобы начать действовать, но я вышлю рецепт на Имитрекс. Примите одну, как только вернетесь домой, и вы можете взять еще одну позже сегодня, если вам нужно. Тогда позвони мне завтра и дай знать, как у тебя дела».
На следующий день она сказала мне, что у нее прошла головная боль после всего одного Имитрекса, а невралгия была едва заметна.
Мне любопытно, как она себя поведет в долгосрочной перспективе, и мне любопытно, связана ли невралгия тройничного нерва с операцией, которую ей там сделали.
Как я уже говорил, любопытство — мощное противоядие от эмоционального выгорания.
Ганс Дювефельт — клиницист, писатель и автор книги «Сельский врач пишет».
