Дилемма делегации: почему пришло время для планов здравоохранения переосмыслить управление использованием поставщиков.

В течение многих лет делегирование функций управления использованием (UM) для сторонних поставщиков рассматривалось как практическая реакция на растущие медицинские расходы, нормативную сложность и распределенные сети. Продавцы обещали операционную помощь, клиническую эффективность и масштабируемую экспертизу. Но то, что когда -то выглядело как интеллектуальная стратегия аутсорсинга, теперь раскрывает трещины и, во многих случаях, подвергает планы здоровья на новые риски.

Недавнее федеральное регулирование, в частности, совместимость CMS и окончательное правило предварительного разрешения (CMS-0057), ясно дал понять, что ответственность за своевременность, прозрачность и документацию предшествующих решений о разрешении не может быть выгружена. Тем временем приносить присягу Созданный AHIP и Ассоциацией Blue Cross Blue Shield, принятой большинством крупных коммерческих планов, привержены отрасли улучшить скорость, справедливость и видимость процесса UM.

Как отрасль, нам нужно задавать сложные вопросы. Выполняют ли делегированные поставщики обещание лучших, более быстрых, более прозрачных решений? Или они просто перемещают боль в другую часть системы?

Делегирование – это не стратегия

Многие планы здравоохранения собрали сеть делегированных поставщиков UM по всем направлениям бизнеса или специальных областей. Каждый поставщик может использовать свой собственный двигатель правил, метод потребления данных и апелляционный рабочий процесс. По принципу, делегированные поставщики работают за пределами основной инфраструктуры плана здравоохранения, что приводит к потере видимости и контроля в обоснование решений о разрешении, эффективности программы и воздействии на их сети.

Эта лоскутная модель представляет пять основных рисков:

1. Отсутствие прозрачности – Поставщики и даже внутренние команды часто имеют ограниченную видимость в обосновании предварительного решения разрешения, принятых поставщиками, особенно когда критерии применяются непоследовательно или не кодифицированы.
2. Плохое общение и смещение – Клинические и операционные рабочие процессы разрушаются, когда планы здравоохранения, поставщики и поставщики не работают из общей инфраструктуры или языка.
3. Регулирующее воздействие – С приближением сроков CMS, плательщики остаются на крючке для производительности и интеграции поставщиков в обязательные стандарты рабочего процесса. Если делегированный партнер не может соблюдать стандарты своевременности или вернуть структурированные причины отказа, аудиторская тропа заканчивается планом здравоохранения.
4. Оперативная сложность – Разрастание продавца не уменьшает трение; Это просто пересказывает это. Поставщики должны ориентироваться в нескольких порталах, телефонных деревьях и форматах – для разных ожиданий.
5. Эрозия доверия – Делегирование, выполняемое плохо, дальнейшие переломы между плательщиками и проваловыми отношениями, которые уже напряжены с предварительными программами разрешения в целом. Когда поставщики не могут быть своевременно получить, объяснимых решений или сталкиваются с высоким отрицанием от непрозрачных систем, разочарование не направлено на поставщика. Это направлено на план здравоохранения.

Для поставщиков делегированный UM не чувствует себя упрощением – это похоже на фрагментацию. Разрешение одного пациента может пройти через несколько порталов, форм и сроков ответа, в зависимости от того, какой поставщик обрабатывает запрос. Клинический персонал часто не знает, кто принимает решение, какие руководящие принципы применяются или как бросить вызов неуместному отрицанию. Отсутствие прозрачности задержки, переработка и разочарования.

Наконец, традиционная модель оплаты поставщиков-взимающая плату за каждого члена независимо от результата-создает смещенные стимулы. Планы здравоохранения несут основную тяжесть задержек, истирания и риска аудита, но не приносят ни одного повышения эффективности от улучшенных процессов. Эта договоренность не может вознаградить производительность и отказается от инноваций.

Новый мандат на принятие решений

Застроенная структура для модернизации медицинских операций начинается с фундаментального сдвига в том, как принимаются решения. Планы здравоохранения должны перейти от фрагментированных процессов к модели, основанной на кодифицированной медицинской политике; объяснимо как поставщикам, так и внутренним заинтересованным сторонам; проверенный по всему процессу авторизации; и предоставляет рекомендации в режиме реального времени.

• Кодифицированный – Медицинская политика и критерии должны быть структурированы и прозрачны, а не скрыты в PDF или оставлены для интерпретации.
• Объяснимо – Как поставщики, так и внутренние заинтересованные стороны должны понимать, почему было принято решение и какую информацию использовалась для его поддержки.
• Аудиция – Каждое одобрение, отрицание или поддельный запрос должен быть отслеживается для определенной политики, а не только с заметимой поставщика или электронной таблицы.
• В реальном времени- Скорость необходима, но не за счет доверия или надзора.

Современные платформы UM, поддерживаемые ИИ и автоматизацией политики, делают это видение возможным. И они не теоретические. В производственных средах планы здравоохранения уже видят предварительные разрешения, возвращаемые менее чем за 90 секунд, при этом определения в режиме реального времени были сделаны более чем 75% случаев, не жертвуя клинической точностью или стандартами соответствия.

Некоторые планы здравоохранения могут чувствовать, что полностью интернализация решений UM по всем линиям обслуживания и специальностей нереально, особенно с учетом кадровых проблем и операционных ограничений. Но это не призыв к полному внедрению. Это призыв к интеллектуальной оркестровке, и для переосмысления того, как и где принимаются решения. Современная инфраструктура UM гарантирует, что партнерские отношения работают на ваших условиях, с вашими политиками и с полной видимостью. Автоматизация и ИИ могут обрабатывать обычные решения в масштабе, позволяя клиническому персоналу сосредоточиться на исключениях, а не на эскалациях.

Не каждый сценарий требует полного взимания. Растущее число планов здравоохранения изучает гибридные модели, где обычные решения рассматриваются на месте с помощью современных платформ, а нишевые области, такие как генетика или новые специальности, могут по-прежнему использовать делегированных партнеров с конкретным опытом. Ключ заключается в том, что все партнеры, будь то внутренние или внешние, работают в рамках единой инфраструктуры, с общими политиками, аудиторскими тропами и отчетами в реальном времени. Делегация должна быть избирательной, стратегической и в соответствии с условиями плана здравоохранения.

Построен для лучшего

Планы здравоохранения должны критически переоценить, является ли делегированное управление использованием все еще служить их стратегическим, нормативным и клиническим целям.

Вместо того, чтобы спрашивать: «Как мы можем лучше наблюдать за нашими поставщиками?», Лучший вопрос: «Нужны ли нам поставщики для управления этим процессом?»

Если UM, управляемый поставщиком, не может выполнить прозрачные, кодифицированные и решения в реальном времени под вашим контролем, пришло время переосмыслить модель, а не просто вернуть ее обратно. Консолидация операций UM в единую инфраструктуру позволяет планам сохранять контроль над политикой, ускорить решения ухода и обеспечивать готовую аудиторское соответствие во всех направлениях бизнеса.

Делегация могла быть необходимой остановкой в прошлом. Но сегодня это часто является препятствием для планов здоровья трансформации, которые пытаются руководить. Будущее управления использованием не будет определена аутсорсингом против Insourcing. Это будет определено владением, интеграцией и подотчетностью. Планы здравоохранения должны вернуть контроль над инфраструктурой принятия решений, даже если некоторые компоненты остаются делегированными.

Представьте себе опыт UM, в котором поставщики получают решения в режиме реального времени, которым они могут доверять, пациенты избегают ненужных задержек, а планы могут с уверенностью сообщать о эффективности регуляторам и заинтересованным сторонам. Это не концепция будущего государства. Это достижимая реальность, если мы хотим выйти за рамки делегирования и взять на себя ответственность за решения, которые определяют доступ к уходу.

Фото: Miragec, Getty Images

Этот пост появляется через Medicity влиятельные лица программа Любой может опубликовать свой взгляд на бизнес и инновации в области здравоохранения в Medicity News через Medicity влиятельные лица. Нажмите здесь, чтобы узнать, какПолем