Должны ли быть обязательными универсальные скрининговые тесты для выявления ранних сердечных заболеваний?

А Всплеск сообщений о внезапных смертях вызвал большие опасения среди общественности. Вода была еще больше замутнена предложениями компьютерной томографии в качестве скринингового теста для всех, включая тех, кто здоров, активен и в остальном здоров.

Нет никаких сомнений в том, что регулярные медицинские осмотры или скрининговые тесты являются важной стратегией предотвращения сердечных заболеваний. Ключевые вопросы заключаются в том, кто должен проходить скрининг, с помощью какого теста и как часто. Мы обсуждаем задействованные принципы и выбор соответствующих тестов в таких решениях.

Скрининг сердца

Внезапная смерть (умирание в течение 24 часов после появления симптомов) обычно вызвана сердечными приступами, нарушениями сердечного ритма или инсультами. Ишемия или снижение притока крови к сердцу возникает, когда снабжающая его артерия закупоривается из-за отложения жира. Это может быть внезапным, как при сердечном приступе, когда сгусток крови образуется поверх легкой закупорки, или, что более распространено, медленное незаметное нарастание, приводящее к боли в груди при физической нагрузке. Первое представляет собой опасное для жизни состояние, требующее немедленного внимания, в то время как второе представляет собой более доброкачественное состояние, с которым можно справиться с помощью лекарств, а иногда и стентов или хирургического вмешательства.

Основная цель любого теста для скрининга или раннего выявления — подобрать людей с вероятным заболеванием и подтвердить его другим тестом. Скрининговые тесты обычно дешевы и просты в проведении в больших масштабах, в то время как подтверждающие тесты требуют больших ресурсов. Все скрининговые тесты и, если на то пошло, любые тесты, рекомендуются на основе анализа риска и пользы. Все тесты сопряжены с риском, и их выполнение, особенно у здоровых людей в большом количестве (необходимое условие для скринингового теста), требует тщательного изучения.

Следует отметить, что все тесты в той или иной степени ошибочно классифицируют больных как здоровых. Эти ошибочные классификации имеют последствия. Для скринингового теста мы обычно ошибаемся в сторону более высокой чувствительности (где мы допускаем ошибки, которые обозначают здорового человека как больного, но не наоборот). Это связано с тем, что обозначение человека с заболеванием как здорового дает ему ложное чувство безопасности, а также имеет юридические последствия. Кроме того, скрининговые тесты не являются разовыми и требуют повторения с частотой, зависящей от скорости развития заболевания.

Общими тестами, доступными для диагностики сердечных заболеваний, являются электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография, тесты с физической нагрузкой или стресс-тесты и ангиография.

ЭКГ, очень полезный тест для диагностики острых сердечных приступов, играет ограниченную роль в обнаружении сердечного приступа в будущем. Эхокардиография говорит нам о насосной способности сердечных мышц и функционировании сердечных клапанов, но не говорит нам о закупорке сосудов. Тесты с физической нагрузкой (широко известные как ТМТ), при которых ЭКГ, эхокардиография или радионуклидный тест проводятся после физической нагрузки и подвергают сердце «нагрузке», могут свидетельствовать о наличии блокады сердца. Различные нагрузочные тесты имеют разную точность, при этом точность эхокардиографии и радионуклидных тестов выше, чем у ЭКГ с нагрузкой. Далее идут визуализирующие исследования, при которых мы непосредственно визуализируем артерии сердца на наличие закупорок. Первоначально это было возможно только путем введения трубок в тело, а современная технология КТ позволяет выполнять их неинвазивно с приемлемой точностью.

Какой подходит?

Выбор скринингового теста для широкомасштабного использования основывается на оценке рисков, преимуществ, стоимости и прагматических параметров. Риски включают риск процедуры, а также ложную маркировку. Например, стресс-ЭКГ, проводимая в качестве скринингового теста у молодых бессимптомных пациентов, дает много ложноположительных результатов. Это приводит к ненужному беспокойству и более необоснованным тестам для подтверждения или опровержения его результатов. Это не означает, что эти тесты бесполезны, просто они не подходят для массового скрининга сердечных закупорок. Стресс-эхокардиография/радионуклидный тест и КТ-ангиография имеют приемлемую точность и могут обнаруживать закупорки и, таким образом, людей с повышенным риском будущих сердечных событий. Но доказательство пудинга в том, чтобы его съесть, как говорится.

Крупное датское исследование, опубликованное в прошлом году, показало, что население, хорошо леченное от факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, не получило пользы от дополнительных тестов, включая компьютерную томографию. Более раннее крупномасштабное исследование, проведенное у лиц с диабетом и высоким риском сердечных заболеваний, а также скрытых блокад, предрасполагающих их к внезапным катастрофическим исходам, также не выявило какой-либо пользы от проведения скрининговой КТ-ангиографии у всех. Оба исследования ясно показали, что лечения традиционных рисков сердечно-сосудистых заболеваний достаточно.

Практическая сторона

В индийском контексте около 25-30% (350-400 миллионов человек) индийцев старше 40 лет. Эти визуализирующие тесты недоступны в большинстве районных больниц Индии и даже в некоторых медицинских колледжах. Кроме того, эти тесты стоят от 6000 до 15000 фунтов стерлингов в государственном или частном секторе. Поэтому, прежде чем мы подумаем об участии в такой программе, мы должны спросить себя, как эти тесты будут доступны для большей части населения; готова ли наша система здравоохранения обслуживать тех, у кого эти тесты оказались положительными; готовы ли мы иметь дело с небольшими, но определенными рисками, включая радиационное воздействие этих тестов, когда им подвергаются миллионы здоровых людей, и должны ли правительства инвестировать в программу.

Принимая это во внимание, мы видим, что ни доказательства, ни практические соображения не поддерживают рекомендацию о проведении компьютерной томографии у здоровых взрослых для предотвращения внезапной сердечной смерти. Крупномасштабная КТ-ангиография, в частности, приводит к тому, что на кардиологическом языке называется «оккуло-стенотическим» рефлексом, то есть к ненужным стентам и операциям у лиц, которых можно было бы вылечить только с помощью лекарств.

Дорога впереди

Однако это не означает, что мы не пользуемся превосходными современными медицинскими инструментами. Что нам нужно сделать, так это улучшить соотношение риска или затрат и выгод. Это можно сделать, используя эти тесты у небольшой группы людей с более высоким риском развития ишемической болезни сердца. Высокий риск может быть определен путем скрининга известных факторов риска, таких как употребление табака, ожирение, гипертония, диабет, гиперхолестеринемия и семейный анамнез ранних сердечных заболеваний. Эти тесты дешевы, являются частью стандартных профилактических осмотров и доступны в районных больницах. Снижение стоимости тестирования с помощью КТ-ангиографии (меньше людей, прошедших тестирование) и повышение эффективности (у большего числа прошедших тестирование будет заболевание) приведет к благоприятному соотношению затрат и результатов.

Наш основной подход к предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний должен заключаться в пропаганде здоровых привычек среди населения всех возрастов. Кроме того, все взрослые могут пройти обследование на наличие этих факторов риска и получить рекомендации по здоровому образу жизни и, при необходимости, назначению лекарств. Нет никаких доказательств того, что какие-либо тесты, кроме этих простых, предотвращают сердечные приступы или внезапную смерть.

Итак, люди, которые хотят, чтобы их страхи перед внезапной смертью развеялись, следуйте советам своего врача и снизьте риск. Этот подход, основанный на фактических данных, является «лучшей» текущей стратегией для предотвращения нескольких преждевременных смертей, без медикализации общества и без доказательства правоты Олдоса Хаксли, когда он сказал, что «медицинская наука добилась такого огромного прогресса, что практически не осталось здоровых людей».

Доктор Ананд Кришнан — профессор общественной медицины, а доктор Амбудж Рой — профессор кардиологии Всеиндийского института медицинских наук в Нью-Дели.