Здравоохранению не нужен маршрут ГЧП

Государственная политика преследует одну или несколько целей. Политики государственно-частного партнерства (ГЧП) в медицинском образовании могут быть разными: желание обеспечить качественное образование по доступным ценам; помощь инвестору в получении прибыли; показать людям символы развития «происходящего» государства; поиск ренты по контрактам в этих многомиллионных проектах и так далее. Структура политики указывает на цель политики, которую стремятся достичь.

Расширение численности

Три года назад правительство Андхра-Прадеша увеличило количество медицинских колледжей на шесть, доведя их общее количество в государственном секторе до 17. Еще 19 – в частном секторе. В настоящее время правительство пытается добавить еще 10 в режиме ГЧП. Ожидается, что общее количество мест во всех этих колледжах, когда они начнут функционировать, превысит 6500. Для этих 10 новых колледжей, инициированных правительством Ю.С. Джагана Мохана Редди, было приобретено 835 акров земли, и колледжи находятся на разных стадиях развития.

При средней ставке около 450 крор фунтов стерлингов на колледж общая стоимость проекта оценивалась в 4500 крор фунтов стерлингов, которые должны быть мобилизованы из схем Национального банка сельского хозяйства и развития сельских районов (NABARD), правительства и правительства Индии. Ожидалось, что каждый колледж получит 150 мест при районной больнице на 650 коек путем ее соответствующей модернизации. Обычно государственные колледжи предоставляют субсидированное образование. Но для обеспечения финансовой устойчивости была разработана трехуровневая структура сборов: 50% от общего числа мест за 15 000 фунтов стерлингов в год; 35% по цене 12 лакхов рупий и 15% предназначены для индийцев-нерезидентов по цене 20 лакхов рупий. Общий доход от сборов может составить 11 крор фунтов стерлингов за партию в год, что означает общее возмещение около 55 крор фунтов стерлингов за пятый год. Кроме того, эти колледжи будут иметь право на еще 28 мест в аспирантуре со второго курса, а их число увеличится до более чем 50. Места в аспирантуре стоят как минимум в три раза дороже.

В 2024 году новое правительство Н. Чандрабабу Найду привлекло компанию KPMG к подготовке технико-экономических обоснований для 11 медицинских колледжей в рамках режима ГЧП, который NITI Aayog активно продвигает. В соответствии с моделью ГЧП вся земля предлагается передать в аренду сроком на 33 года с возможностью продления еще на 33 года по цене 100 фунтов за акр вместе с районной больницей; обеспечить финансирование жизнеспособности в размере 25% от сметной стоимости проекта; оснастить больницу в рамках государственной программы медицинского страхования и получить разрешения Национальной медицинской комиссии и другие установленные законом разрешения; и обеспечить 70% занятости койки. В свою очередь ожидается, что инвестор завершит строительные работы в течение двух лет; обеспечить бесплатное амбулаторное лечение и выделить 70% коек для бесплатного стационарного лечения для «особых» пациентов или пациентов, указанных правительством, для возмещения по пакетным тарифам схемы медицинского страхования Аюшман Бхарат. Коммерческие тарифы могут применяться к оставшимся 30% койкам. Чтобы обеспечить строительство в установленные сроки, правительство должно направить на объект штатного инженера. Также бесплатно будут предоставлены две комнаты площадью 500 квадратных футов каждая для размещения аптеки «Ян Аушадхи» и для судебно-медицинской работы.

Необходимость оценки, основанной на фактических данных

Были протесты и большое беспокойство по поводу предлагаемой политики, связанной с обвинениями в «приватизации» того, что считается общественным достоянием. Есть опасения, что средний класс и бедные студенты потеряют возможности учиться, потеряют возможности трудоустройства, поскольку частный инвестор не будет обязан соблюдать квоты на набор персонала и платить из своего кармана за услуги, которые в настоящее время бесплатны.

Контракт кажется ошибочным, поскольку риски распределяются неравномерно. Риск задержки платежей, когда практически вся больница (70% коек) выделяется для пациентов, которые будут направляться государством и лечиться по тарифам Аюшман Бхарат, а все амбулаторное лечение бесплатно, может привести только к стимулированию частного инвестора обмануть систему, взимая подушевую плату по таблице; прибегать к упрощенным методам назначения полного состава профессорско-преподавательского состава (которых также очень трудно найти); идти на компромисс в отношении качества медицинской помощи и отказывать в ней под разными предлогами, чтобы отвлечь выделенные койки под предлогом низкого спроса. Риск для правительства возрастает в случае банкротства инвестора, поскольку единственным средством правовой защиты является судебная система, которой, в свою очередь, может потребоваться несколько лет для вынесения решения.

Идея отдать весь контроль над районной больницей, причем на 66 лет, нуждается в переосмыслении и более тщательном обосновании. Фактические данные показывают, что при комплексной эффективной первичной медико-санитарной помощи можно предотвратить 30% госпитализаций, помимо того факта, что с развитием технологий список дневных операций, не требующих госпитализации, увеличивается.

Технологии быстро меняют известные системы и механизмы доставки. Таким образом, существует необходимость в более тщательной оценке, основанной на фактических данных, с учетом изменений в бремени болезней, демографическом профиле и технологиях, чтобы оправдать потребность в 650 койках равномерно по всему штату.

Кроме того, организация ГЧП на районном уровне лишь фрагментирует систему здравоохранения и в долгосрочной перспективе вредит ее органичному развитию. Для повышения эффективности системы необходима вертикальная интеграция первичной, вторичной и третичной медицинской помощи, чтобы обеспечить надежную систему направлений и бесперебойный путь пациентов, необходимый для непрерывного оказания медицинской помощи. Это имеет решающее значение для борьбы с хроническими заболеваниями и хорошего ведения пациентов.

Неэффективность системы

Система здравоохранения в Андхра-Прадеше имеет ряд недостатков из-за неадекватной инфраструктуры, что, в свою очередь, связано с хроническим недофинансированием и большим количеством вакансий, особенно среди специалистов и в сельской местности. Беспокойство вызывает то, что и без того критическая ситуация с вакансиями в сельской местности и государственных учреждениях будет еще больше усугубляться, если медицинское образование будет коммерциализировано (поскольку данные показывают, что студенты, заплатив огромную плату за обучение, более склонны уезжать за границу, работать в частном секторе и жить в городских городах). Поэтому правительству необходимо инвестировать в обеспечение врачей и специалистов по субсидированным тарифам (вместо нынешней модели продажи 50% мест), чтобы правительство могло создать резерв врачей, которые готовы работать в сфере общественного здравоохранения, в сельской местности и в государственных больницах.

Учитывая эти серьезные опасения, выбор в пользу ГЧП по причине финансовых трудностей кажется нелепым, поскольку существует несколько вариантов привлечения капитала. Путь ГЧП также вызывает беспокойство, поскольку для приватизации требуется сильное государство с институциональным потенциалом для обеспечения соблюдения законов и контрактов. Андхра-Прадеш, как и остальная часть страны, не имеет таких возможностей. Прежний режим партии Телугу Десам раздробил систему первичной медико-санитарной помощи почти полдюжиной контрактов. Плохое правоприменение привело к хаосу. Андхра-Прадеш даже не смог обеспечить соблюдение относительно мягкого Закона о клинических учреждениях (регистрация и регулирование). Учитывая, что государство в Индии является мягким, неразумно приступать к приватизации государственных активов в таких важных областях, как здравоохранение, которые напрямую влияют на жизнь бедных слоев населения.

Медицинское образование находится в кризисе и также быстро меняется. При нынешних темпах бездумного расширения колледжей без преподавателей, возможно, недалек тот день, когда многим медицинским колледжам, возможно, придется закрыться, как это сделали инженерные колледжи после первого всплеска ИТ-бума. Качество образования и равный доступ являются более серьезными проблемами, чем открытие медицинских колледжей. Модель ГЧП как средство обеспечения благосостояния не внушает доверия.

Каннуру Суджата Рао — бывший министр здравоохранения профсоюза правительства Индии.

Опубликовано — 27 декабря 2025 г., 12:16 по восточному стандартному времени.