Мочегонные средства в равной степени предотвращают сердечно-сосудистые события при гипертонии: DCP

Не было различий в основных сердечно-сосудистых исходах при использовании двух разных диуретиков — хлорталидон или же гидрохлоротиазид – при лечении гипертония в новом большом рандомизированном исследовании реального мира.

Проект сравнения диуретиков (DCP), который проводился среди более чем 13 500 ветеранов США в возрасте 65 лет и старше, показал почти идентичные показатели первичной комбинированной конечной точки, включая инфаркт миокарда (МИ), Инсультнеонкологическая смерть, госпитализация по поводу острой сердечная недостаточностьили срочная реваскуляризация, в среднем через 2,4 года наблюдения.

Также не было различий ни в одной из отдельных конечных точек или других вторичных сердечно-сосудистых исходах.

Однако в подгруппе пациентов с ИМ или инсультом в анамнезе (которые составляли около 10% исследуемой популяции) наблюдалось значительное снижение первичной конечной точки при применении хлорталидона, тогда как у пациентов без ИМ или инсульта в анамнезе иметь повышенный риск первичных исходов при приеме хлорталидона по сравнению с теми, кто получает гидрохлоротиазид.

Испытание DCP было представлено сегодня на научных сессиях Американской кардиологической ассоциации (AHA) в 2022 году Арефом Ишани, доктором медицины, директором Сообщества интегрированной медицинской помощи Миннеаполиса первичной и специализированной помощи и директором Среднезападной сети здравоохранения Администрации ветеранов (VA).

На вопрос, как интерпретировать результат для клинической практики, Ишани сказал: «Я думаю, теперь мы можем сказать, что любой из этих двух препаратов подходит для лечения гипертонии».

Но он добавил, что решение о том, что делать с подгруппой пациентов с перенесенным инфарктом миокарда или инсультом, было более «сложным».

«Мы увидели очень значительное преимущество в этой подгруппе, но это было в контексте общего отрицательного исследования», — отметил он. «Я думаю, что это обсуждение с пациентами того, как они хотят подстраховать свои ставки. Поскольку эти два препарата очень похожи, если бы они захотели принять тот или иной из-за результата этой подгруппы, я думаю, что это разговор, но я думаю, что теперь нам нужно провести еще одно исследование специально для этой подгруппы пациентов, чтобы увидеть, действительно ли хлорталидон полезен для этой группы».

Ишани объяснил, что и хлорталидон, и гидрохлоротиазид существуют уже более 50 лет и считаются препаратами первой линии для лечения гипертонии. Ранние исследования предполагали лучшие сердечно-сосудистые исходы и 24-часовой контроль артериального давления с помощью хлорталидона, но недавние обсервационные исследования не показали большей пользы от хлорталидона. Эти исследования показали, что хлорталидон может быть связан с увеличением побочных эффектов, таких как гипокалиемия, острая почечная недостаточностьа также хроническое заболевание почек.

Прагматическое исследование

Испытание DCP было проведено, чтобы попытаться окончательно ответить на вопрос, превосходит ли хлорталидон гидрохлоротиазид. Прагматичное исследование имело дизайн «на месте оказания медицинской помощи», который позволял участникам и медицинским работникам знать, какое лекарство было назначено, и вводить лекарство в реальных условиях.

«Пациенты могут продолжать получать обычный уход со своей обычной командой по уходу, потому что мы интегрировали это испытание в клиники первичной медико-санитарной помощи», — сказал Ишани. «Мы следили за результатами участников, используя их электронную медицинскую карту. Это исследование было неинтрузивным, рентабельным и недорогим. Кроме того, мы смогли набрать большую сельскую популяцию, что необычно для крупных рандомизированных испытаний, где мы обычно полагаемся на большие данные. академические медицинские центры».

Используя электронные медицинские карты VA, исследователи набрали врачей первичной медико-санитарной помощи, которые определили пациентов старше 65 лет, которые получали гидрохлоротиазид (25 мг или 50 мг) для лечения гипертензии. Эти пациенты (97% из которых были мужчинами) были затем случайным образом распределены для продолжения приема гидрохлоротиазида или перехода на эквивалентную дозу хлорталидона. За пациентами следили по электронной медицинской карте, а также по заявлениям Medicare и Национальному индексу смертности.

Результаты после среднего периода наблюдения 2,4 года не показали различий в контроле артериального давления между двумя группами.

С точки зрения клинических событий, первичный комбинированный исход ИМ, инсульта, неопухолевой смерти, госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности или срочной реваскуляризации имел место у 10,4% группы хлорталидона и у 10,0% группы гидрохлоротиазида (отношение рисков [HR], 1,04; 95% ДИ, 0,94–1,16; п = .4).

Также не было различий в каких-либо отдельных компонентах первичной конечной точки или вторичных исходах смертности от всех причин, любой реваскуляризации или эректильная дисфункция.

Что касается нежелательных явлений, хлорталидон ассоциировался с усилением гипокалиемии (6% против 4,4%; HR 1,38), но не было различий в частоте госпитализаций по поводу острого повреждения почек.

Польза в подгруппе ИМ, инсульт?

При анализе подгрупп у пациентов с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе, которые получали хлорталидон, наблюдалось значительное снижение первичной конечной точки на 27% (ОР 0,73; 95% ДИ 0,57–0,94). Наоборот, у пациентов без инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе на фоне приема хлорталидона наблюдалось ухудшение состояния (ОР 1,12; 95% ДИ 1,00–1,26).

«Мы были удивлены этими результатами, — сказал Ишани. «Мы ожидали, что хлорталидон будет более эффективным в целом. Однако изучение этих различий у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе может повлиять на уход за пациентами. потребности».

Он добавил: «Для дальнейшего изучения этих результатов необходимы дополнительные исследования, потому что мы не знаем, как они могут вписаться в лечение населения в целом».

Ишани отметил, что ограничением этого исследования было то, что большинство пациентов получали низкие дозы хлорталидона, а в предыдущих исследованиях, которые предполагали пользу от хлорталидона, использовались более высокие дозы.

«Но мир проголосовал — в этом исследовании участвовало 4000 клиницистов, и подавляющее большинство из них используют низкие дозы гидрохлоротиазида. И это однозначно отрицательное исследование», — сказал он. «Мир также проголосовал за то, что в 10 раз больше пациентов получали гидрохлоротиазид, чем хлорталидон».

Комментируя исследование на пресс-конференции AHA, Бийкем Бозкурт из Медицинского колледжа Бэйлора, Хьюстон, Техас, отметил, что во всех знаковых испытаниях гипертонии, проведенных Национальным институтом здравоохранения, был отмечен положительный эффект хлорталидона по сравнению с другими антигипертензивными средствами.

«У нас всегда было мнение, что хлорталидон лучше», — сказала она. «Но это исследование не показывает различий в основных сердечно-сосудистых конечных точках. Гипокалиемия была больше при приеме хлорталидона, но это узнаваемо, поскольку хлорталидон является более сильным диуретиком».

Другими ограничениями исследования DCP являются его открытый дизайн, который может внести некоторую предвзятость; стойкие эффекты гидрохлоротиазида — большинство этих пациентов получали этот препарат в качестве базисной терапии; Бозкурт отметил, что в таком прагматичном исследовании невозможно оценить эффективность разгрузки агентов.

Она сказала, что хотела бы увидеть больше анализа в подгруппе пациентов с перенесенным ИМ или инсультом. «Означает ли этот результат, что хлорталидон лучше для более больных пациентов, или это результат случайности?» она спросила.

«Хотя это исследование демонстрирует равную эффективность этих двух диуретиков в целевой популяции, вопрос о подгруппах пациентов, для которых мы используем более сильнодействующие диуретики, я думаю, остается без ответа», — заключила она.

Даниэль Леви, назначенный участником обсуждения испытания DCP на последней пробной сессии, Дэниел Леви, доктор медицинских наук, директор Framingham Heart Study в Национальном институте сердца, легких и крови, напомнил участникам, что хлорталидон показал впечатляющие результаты в предыдущих важных исследованиях гипертонии, включая ШЕП а также АЛЛАХ.

Он сказал, что текущий DCP был прагматичным исследованием, направленным на устранение пробела в знаниях, которое «никогда не было бы выполнено промышленностью».

Леви пришел к выводу, что результаты, показывающие отсутствие различий между двумя диуретиками, были «убедительными», хотя остается несколько вопросов.

К ним относится возможная предвзятость в отношении гидрохлоротиазида — были отобраны пациенты, которые уже принимали этот препарат и, следовательно, уже имели благоприятный ответ на него. Кроме того, поскольку исследование проводилось среди мужчин старшего возраста, он сомневается, что результаты можно распространить на женщин и более молодых пациентов.

Исследование DCP финансировалось Программой совместных исследований VA. Ишани не сообщает о раскрытии информации.

Научные сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA), 2022 г. Презентация 19443. Представлена ​​5 ноября 2022 г.

Подробнее на theheart.org | Medscape Cardiology, следите за нами в Твиттер а также Фейсбук .