Аспирин у пациентов с хроническим коронарным синдромом и пероральным антикоагулянтом
Аспирин у пациентов с хроническим коронарным синдромом, получающим пероральную антикоагуляцию
Lemesle G, Didier R, Steg Pg & Al для исследователей водных испытаний
N Engl J с 31/08/2025
https://doi.org/10.1056/nejmoa2507532
Контекст
У пациентов с хронической коронарной недостаточностью (CIC) рекомендуется антиагрегантная монотерапия для предотвращения повторяющихся тромбоэмболических событий (1, 2). Около 15 % этих пациентов также принимают пероральный антикоагулянт (ACO) в долгосрочной перспективе, главным образом потому, что они имеют фибрилляцию предсердий (FA), которая подвергает их высокому риску инсульта (инсульт). Недавно несколько исследований показали, что у этих пациентов ассоциация аспирина + ACO увеличила риск серьезного кровоизлияния по сравнению с использованием ACO в отдельности (3-7). Тем не менее, эти исследования были рандомизированы на открытом воздухе, включали очень ограниченное количество пациентов с низким уровнем риска лета и невредимым стентом. Кроме того, каждый из них не смог продемонстрировать прибыль от лета, в то время как эта ассоциация регулярно используется на практике (8).
Хотя существует фармакологический рациональный (9, 10), чтобы ассоциировать эти два типа активных ингредиентов у этих пациентов, никогда не было официально демонстрировано, что это уменьшило лето без (также) для увеличения риска серьезного кровоизлияния.
ЦЕЛЬ
Оценить клиническую эффективность и толерантность добавления 100 мг/сут аспирина к ACO у пациентов с CIC, требующим длительного ACO, и получив пользу от имплантации стента в течение не менее 6 месяцев.
Метод
Проспективное исследование, рандомизированное исключительно французским французским французским, неосознанно проведенным в 51 в основном государственных кардиологических больничных службах, финансируемых Министерством здравоохранения (PHRC). Он включал в себя хронические коронарные пациенты, нуждающиеся в длительном ACO и «застряли» во время острого коронарного эпизода (или другого), датируемого более чем 6 месяцами. Они были рандомизированы (соотношение 1: 1) для получения 100 мг аспирина или плацебо, в дополнение к их ACO и без модификации остальной части их хронического лечения.
Основным критерием суждения эффективности был композитный: сердечно -сосудистый (CV) или инфаркт миокарда (IDM) или инсульт, или системная эмболия, или коронарная реваскуляризация, или острая ишемия нижних конечностей. Чтобы избежать инфляции альфа -риска (см. Box), многочисленные критерии вторичного суждения были иерархически проанализированы в соответствии со следующим порядком: чистый уровень клинических событий (все причины + лето + серьезные кровоизлияния); Смерть все причины; другой композитный критерий (CV, или IDM или AVC Death); Смерть в одиночестве; ЛЕТО.
Критерием основного суждения о терпимости было серьезными кровоизлияниями в соответствии с классификацией (11) Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH): смерть, связанная с кровоизлиянием и/или кровоизлиянием в критическом органе (мозг, глаз, спинной мозг, перитам, перикард и т. Д.) и/или восстановление пласмы Hemoglobin ≥ 5 G/dl. Отсутствующие данные во время окончательного статистического анализа были включены с использованием процедуры множественного вменения.
Основываясь на ставке по основному критерию эффективности, оцениваемой в 16 % в группе ACO + плацебо, и для наблюдения за относительным снижением на 25-2 лет в этом критерии в группе аспирина + ACO с мощностью 80 % и риском двусторонней ошибки типа 1 5 %, 945 пациентов должны были быть включены в каждую группу. С потерянной ставкой, оцениваемой в 5 %, общая сумма рабочей силы, которая была включена, составила 2000 пациентов.
Статистический анализ использовал модель Кокса, скорректированную на тип ACO (антивитамин K – AVK – или прямой пероральный антикоагулянт – AOD). Он был предназначен для того, чтобы справиться с эффективностью, и в населении получила по крайней мере одну дозу лечения, выделенную для толерантности. Результаты приведены в соотношении опасности (HR) с 95 % доверительным интервалом и значением P (если это необходимо).
Результаты
В период с мая 2020 года по апрель 2024 года 872 пациента были рандомизированы: 433 в группе аспирина и 439 в группе плацебо. В включении средний возраст 872 пациентов составлял 71,7 года, а 85,3 % из них – мужчины. Средний индекс массы тела составлял 28,4 кг/м2. Средний крайний срок с момента вмешательства для стента составлял 3 года, 37,4 % были диабетиками, 68,8 % гипертонической введения, 70,6 % дислипидемии и 10 % активных курильщиков. 72,1 % из них имели историю IDM, 90 % имели фибрилляцию предсердий, для которой 89,7 % взяли AOD и 10,6 % AVK. Средний показатель риска инсульта (Chad2ds2-Vasc) был = 4 или высокий (≥ 2).
Тест был окончательно прерван 16 апреля 2024 года (средняя продолжительность мониторинга = 2,2 года) после промежуточного анализа, нажатого в протоколе, показывающем значительное увеличение общей смертности (вторичный критерий) в группе ACO + аспирин: 58 смертей (13,4 %) против 37 (8,4 %) в группе AMO + Placobo: HR = 1,72; CI95 % = 1,14-2,58, P = 0,01.
С точки зрения результата по основному критерию эффективности композитной эффективности, в группе аспирина было 73 пациента (16,9 %) с событием и 53 (12,1 %) в группе плацебо (HR = 1,53; CI95 %= 1,07-2,18, р = 0,02), IE 21 пациента обрабатывались в течение 2,2 года для наблюдения за событием главного критериона (n). Это было то же самое для чистого клинического соотношения (1-й иерархический вторичный критерий): 124 пациента (28,6 %) в группе аспирина и 76 (17,3 %) в группе плацебо (HR = 1,85; CI95 %= 1,39-2,46, р <0,001) (NNT = 9). Результат иерархического анализа по третьему вторичному критерию (CV или IDM или инсульта) не является значимым (P = 0,10), результаты по другим критериям вторичной эффективности являются лишь исследовательскими.
С точки зрения толерантности, в группе аспирина было 44 (10,2 %) серьезных кровоизлияний и 15 (3,4 %) в группе плацебо (ЧСС = 3,35, CI95 %= 1,87-6,00, р = 0,001) или 15 пациентов, которые будут лечить с небольшим аспирином в течение 2,2 года, чтобы наблюдать за серьезной им.
Наконец, результаты основных критериев эффективности и толерантности были в одном направлении во всех подгруппах, предварительно перепешенных в протоколе, даже если они не были значимыми из -за недостаточной рабочей силы, чтобы показать значение p <0,05.
Комментарии
Редко, что NEJM публикует исключительно французские исследовательские работы, включая кардиологию, и даже в рамках ежегодного конгресса Европейского общества кардиологии. Следует сказать, что водный тест был спроектирован и возглавлял тонкий цветок национальной кардиологии и методологии.
Первое наблюдение из результатов группы плацебо: пациенты, включенные в это исследование, действительно подвергались очень высокому риску лета, так как 12,1 % из них пережили по крайней мере одно из этих событий за 2,2 года после последующего (риск события CV = 55 % за 10 лет).
Второе наблюдение, в этой популяции с очень высоким риском лета и, несмотря на определенные фармакологические рациональные, опасно связывать небольшую дозу аспирина с пероральными антикоагулянтами (AOD или AVK) у пациентов с растянутым CIC, связанным с FA, уже под ACO. В отличие от гипотезы относительного снижения на 25 % риска лета в группе аспирина, авторы наблюдали относительное увеличение на 53 % этого риска. Они также наблюдали очень большое относительное увеличение риска серьезного кровоизлияния (ЧСС = 3,35; р = 0,01) в этой группе, как в двух других предыдущих исследованиях (3, 6). Тем не менее, водный тест был методологически гораздо более твердым, чем его предшественники: двойное знание, популяция с высоким риском европейского происхождения (а не преимущественно азиатское), а не кроссовер и включение всех типов ACO (AOD и AVK) в отличие от самых последних тестов (3, 6).
На практике у хронических коронарных пациентов, которые извлекли выгоду из установки стента и страдая от ФА, небольшая доза аспирина не должна быть связана с длительным лечением перорального антикоагулянта.
Угол методо
Приоритет критериев вторичного суждения
Небольшой P указывает на долю случайности в результате. По международной конвенции, и для того, чтобы быть действительным, значение p, которое сопровождает результат, должно составлять <5 % (р <0,05). Когда тест включает в себя несколько критериев вторичного суждения, ловушка состоит в том, чтобы умножить риск искусственно значимого и случайно связанного результата.
Это явление, известное как «инфляция альфа -риска», можно представить по количеству запусков матрицы, чтобы получить 6: запустив единственное время, в 6 есть шанс иметь 6; Если кубик запускается 6 раз, вероятность того, что он резко резко увеличился 6. Это то же самое для значения P: чем выше число тестов, тем больше вероятность наличия хотя бы одного значительного увеличения.
Существует несколько методов, чтобы избежать инфляции альфа -риска, включая приоритетов критериев вторичного суждения. Биостатистики и исследователи предварительно предварительно проанализированы порядок, в котором анализируются эти критерии. Во время окончательного анализа они рассматриваются один за другим, принимая во внимание эту инфляцию. Если результат стадии этой иерархии не является значимым (P> 0,05), его необходимо прервать или, по крайней мере, значения P больше не должны быть предоставлены по критериям нижнего течения.
Библиография
1 Virani SS et al.Полем 2023 Руководство AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA для лечения пациентов с хронической коронарной болезнью: отчет Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологического комитета по руководящим принципам клинической практики. Циркуляция 2023; 148: E9-E119.
2 Vrints C et al.Полем 2024 Руководство ESC для лечения хронических коронарных синдромов. Eur Heart J 2024; 45: 3415-537.
3 Чо М.С. и др.Полем Эдоксабанская антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий и стабильной заболевания коронарной артерии. N Engl J Med 2024; 391: 2075-86.
4 Lemesle G. Аспирин поверх антикоагуляции у пациентов с сопутствующей стабильной болезнью коронарной артерии и фибрилляцией предсердий. Циркуляция 2019; 139: 617-9.
5 Matsumura-Nakano Y et al.Полем Рандомизированное исследование с открытой маркировкой, сравнивающая пероральную антикоагуляцию с отдельной антиагрегантной терапией и без нее у пациентов с фибрилляцией предсердий и стабильной болезнью коронарной артерии, более 1 года после имплантации коронарного стента. Циркуляция 2019; 139: 604-16.
6 Yasuda S et al. Антитромботическая терапия для фибрилляции предсердий со стабильной коронарной болезнью. N Engl J Med 2019; 381: 1103-13.
7 Фукамамачи естьПолем Монотерапия эдоксабан у пациентов с непальвулярной фибрилляцией с коронарной болезнью артерий. J Interv Cardiol 2022; 5905022.
8 Shakir A et al. Двойная терапия пероральной антикоагуляцией и отдельным антиагрегантным агентом в сравнении с монотерапией только пероральной антикоагуляцией только у пациентов с фибрилляцией предсердий и стабильной ишемической болезнью сердца: систематический обзор и мета-анализ. J Interv Card Electrophysiol 2023; 66: 493-506.
9 Eikelboom JW et al. Ривароксабан с или без аспирина при стабильных сердечно -сосудистых заболеваниях. N Engl J Med 2017; 377: 1319-30.
10 Lemesle G et al. Антагонисты витамина К с или без длительной антиагрегантной терапии у амбулаторных больных со стабильным заболеванием коронарной артерии и фибрилляцией предсердий: связь с ишемическими и кровотечениями. Clin Cardiol 2017; 40: 932-9.
11 Schulman S et al. Определение основного кровотечения в клинических исследованиях антигемостатических лекарственных средств у нехирургических пациентов. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4.
2025-09-18 22:00:00
1758234299
#Нет #аспирина #устремленных #коронори #уже #антикоагулировано #Повседневная #жизнь #доктора
По теме
